שוקיים – אינדקס פציעות

בין מפרק הקרסול לברך ישנן 2 עצמות אשר בנוסף לשרירים, לכלי הדם, הלימפה והעצבים שבקרבתן, הן מהוות סטרוקטורה (מבנה) בעלת חשיבות עליונה בגופינו. מרבית משקל גופינו נשען עליהן, שרירים חזקים באזור מניעים אותנו ומאפשרים לנו ללכת, לרוץ ולקפוץ. לוורידים שם יכולת מרהיבה לדחוף את הדם במעלה הגוף והן מושפעות רבות ממנח מפרקי הברך, הירך והקרסול. על השוקיים והפציעות המוכרות להן חשופות, בכתבה הבאה. 

אלעד גורפינקל – אוסטאופת DO

•  קרע בשרירי התאומים והסוליה –  Rupture of Gastrocnemius or Soleus

שריר התאומים מכונה כך משום שהוא מורכב מ – 2 ראשים – פנימי וחיצוני. בנוגע לשריר הסוליה עם זאת, מדובר בראש אחד המשיק לחבריו התאומים.  חשיבות שרירים אלו רבה מכמה סיבות. תנועה –  שריר התאומים זהו שריר הנחשב לדו – מפרקי. הוא מחבר בין עצם הירך בחלקה הדיסטאלי, כלומר בחלק הקרוב לברך (מעליה) וחוצה את הברך מטה לכוון הקרסול שם מתאגד עם מספר שרירים נוספים ויוצר את מה שמכונה “גיד אכילס”. מתוך שכך, מעורבותו התנועתית כוללת לא רק את הנעת הברך אלא גם את הנעתו של הקרסול.

חשיבות נוספת של שריר התאומים ושריר הסוליה באה לידי ביטוי בבלימת זעזועים וריכוך הנחיתה. כאשר אנו נעים, רצים או מזנקים כף הרגל והאצבעות הן הראשונות לגעת בקרקע בעוד גיד אכילס (אשר אותו נתאר בהמשך) נמתח ובכך מאפשר את בלימת הזעזוע. מאחר וגיד זה מהווה המשך של שני השרירים המדוברים, חולשתם של אלו עלולה לגרום לפציעות רבות כמו מתיחה, קרע, שחיקה ודלקות שונות.

לשרירים אלו גם תפקיד וסקולארי. הדם הורידי העולה מן הגפיים חזרה ללב זקוק לעזרה, וכווץ השריר מאפשר זאת. הנעה רצופה של מפרק הקרסול תשמור על ניקוז דמי ולמפתי ואף תמנע בצקות מיותרות.

קרע שרירי מתרחש לרוב באופן פתאומי. התלונה כמעט תמיד מתוארת כמכה בחלק האחורי של השוק. לפעמים מתארים זאת גם כפגיעה חקה של אבן. בנוסף, הכאב מדויק וממוקד וניתן להצביע עליו בברור. בהמשך לכאב מתקשה הנפגע לנוע ולהרים את העקב ובנוסף ניתן להבחין בשטפי דם באזור הקרסול. אין מה להילחץ. מדובר בשקיעת דם ממקום הפגיעה למוקדים נמוכים יותר ובהתפרקותן של כדוריות הדם האדומות. בסמוך לפציעה יופיע כתם כחול שיהפוך לחום ולאחר מכן לצהוב.

הגורמים העיקריים לקרע בשריר התאומים (נכון גם לשריר הסוליה) יכולים להיות שינוי במהירות הריצה או שינוי חד בכיוונה. עם זאת, קיים אחוזון קטן החווה קרע רק מהליכה פשוטה.

כאשר אדם נבדק ונמצא כסובל מקרע בשריר התאומים או הסוליה, פציעתו מדורגת על פי חומרתה.

פגיעה מדרגה ראשונה היא תוצאה ממתיחה עדינה של השריר. הסימנים מלווים בכאבים של מספר ימים וזמן ההחלמה לא יעלה על שבוע עד שבועיים ועדיף שילווה על ידי איש מקצוע כפיזיותרפיסט, אוסטאופת ועוד).

פגיעה מדרגה שנייה מתארת כבר קריעה חלקית של סיבי שריר. ריפוי מלא ממנה נמשך כמספר שבועות ועליו להיעשות בהדרגה ותחת פיקוח מקצועי, שכן העמסה יתרה עלולה להחמיר את הקרע הקיים.

קרע מדרגה שלישית הוא החמור מבין פציעות אלה והוא כולל קריעה מלאה של השריר. בדיקת US או MRI חיונית כדי לשלול גם קרע של גיד אכילס. שיקום מלא עלול להמשך מספר חודשים ובמקרים רבים יתכן והמצב לא יגיע לקדמותו. בקרע מדרגה שלישית יומלץ על ניתוח, טיפול מקצועי ומעקב מלא עד השגת יכולת תנועתית אופטימלית.

טיפול ושיקום של קרע בשריר התאומים והסוליה בקרב ספורטאים כוללים 6 שלבים:

שלב 1– טיפול ראשוני הכולל משככי כאב, אנטי דלקתיים (במידת הצורך) ו – RICE (קרח, מנוחה, חבישה והרמה). יש להימנע ממאמץ כמו הליכה מהירה, דילוג וריצה. במידה וקיימת צליעה בהליכה רצוי להשתמש בקביים או מקל הליכה.

שלב 2 –  שריר קרוע חלקית עתיד להירפא ולפתח רקמה צלקתית. תהליך זה עלול להמשך לפחות כ – 6 שבועות ולכן בשלב זה רצוי לבצע עיסויים, מתיחות הנעות מפרקים פסביות ותרגילי חיזוק בסיסיים בדרגת קושי קלה. מטרת שלב זה היא להשיג הליכה נטולת צליעה וטווח תנועה מלא בקרסול ובברך. כמו כן הרעיון הוא לאפשר את בניית הרקמה הצלקתית באופן הסימטרי ביותר שניתן. לצורך הקלה על ההליכה יהיה נכון להקפיד על הליכת צ’רלי צ’פלין קלה כדי למנוע את הרמת העקב. מוטב גם יהיה אם תתווסף לנעל הגבהה באזור העקב על מנת להקטין את המתח בשריר הפגוע.

שלב 3 – השגת כח שריר קונצנטרי כלומר חיזוק שרירי על ידי כווצו וקיצורו. הכוונה היא לביצוע תרגילים כנגד התנגדות כאשר נקודת האחז והתחל של השריר מתקרבים. בשלב זה החיזוק יערב גם את שרירי העכוז, שרירי הירך ואת שרירי הליבה (בטן, גב, רצפת אגן).

שלב 4 – השגת כח שריר אקצנטרי. הפעם כווץ השריר מושג גם תוך כדי התארכותו והכוונה היא להתנגדות השריר כנגד כח המשיכה, כלומר  לשלב הבלימה (למשל בלימה איטית של מוט מנפילתו מטה בתרגיל לחיצת חזה). שרירי השוק האחורי בשלב זה פועלים בשני הכיוונים. הם מתכווצים לכדי פעולה ובולמים את החזרה. מחקרים מראים כי מרבית פציעות אלו מתרחשות בכווץ אקצנטרי. המשוקם חייב ללמוד לפעול בסוג כווץ זה כדי להשיב את כושר התנועה המקורי. חשוב לציין גם כי בכווץ אקצנטרי ניתן להפיק כח רב יותר מאשר בכיווץ קונצנטרי

שלב 5 – מרבית הקרעים מתרחשים בעת פעילויות הכוללות מהירויות גבוהות הגורמות לעומס רב על כל רקמות החיבור שבאזור הקרסול והשוקיים ולכן בשלב מתקדם זה רצוי להימנע מפעולות הגורמות לאותה רמת עומס. עם זאת יש להתחיל לתרגל את התנועות המזכירות את הפעולות הספורטיביות שבוצעו טרם הפציעה. חשוב לזכור שרוב ענפי הספורט נבדלים אחד מהשני ובהתאם לכך גם סוג השיקום, מטרותיו ולוח הזמנים שלו. יש לחזק את היציבה, שיווי המשקל והניתור. לפיזיותרפיסט בשלב זה תפקיד קריטי מאחר ושלב הבא (שלב 6) ישלים את התהליך.

שלב 6 – שלב זה הוא הקרוב ביותר לפעילות הטרום פציעתית. זה השלב בו יושג מלוא הכוח, המהירות והזריזות ובכלל, תושג יציבות משמעותית שתמנע פציעה חוזרת.

המעבר משלב לשלב אינו מותנה בזמן. הוא נעשה בהתאם להערכה הרפואית של איש המקצוע המשקם אשר יתחשב בפקטורים שונים הכוללים את היכולת התנועתית הפונקציונלית והבשלות הרקמתית התלויים בגיל, ברמת הכושר ועוד.

• קרע בגיד אכילס – Rupture of the Achilles tendon

על שריר התאומים ושריר הסוליה דיברנו. הבנו כי הם מתחברים ומתאגדים לכדי גיד מעובה וחזק המחבר אותם לעצם העקב (Calcaneus). גיד זה הנו גיד אכילס. מדובר בגיד חזק מאוד המאפשר הן את דחיפתנו מהקרקע והן את בלימת הזעזועים המתרחשים בעודנו הולכים, מנתרים, נוחתים ועוד. בדרך כלל הקרע, כאשר הוא מתרחש, הוא שלם ואבחונו נעשה על ידי תשאול הנפגע (המעיד על כאב פתאומי וחד ולאחריו חוסר יכולת תנועתית טוטלית), מישוש המקום (שקע באזור הקרע) ובדיקת תנועתיות (חוסר יכולת לבצע פויינט – Plantar flexion). אחד המבחנים המוכרים כדי לאשש את הפגיעה מכונה – Thomson ובו לוחצים על שרירי התאומים והסוליה בעת שכיבה על הבטן ובודקים האם הקרסול נע לכוון הלחיצה. חוסר תנועה יעיד על פגיעה בגיד.

הטיפול – במרבית המקרים הקרע בגיד אכילס הנו מלא ויש לתפורו בטכניקה ייחודית שבסופה גיבוס במנח כפיפה למשך חודש וחצי עד חודשיים. השיקום שלאחר הורדת הגבס יכלול טיפולים פיזיותרפיים להשבת טווח תנועה ויכולת ביצוע פעולות יומיומיות. ספורטאים בעלי יכולות תנועתיות עשירות ישלימו את השיקום לרוב, באופן מלא.

•  דלקת בגיד אכילס – Achilles Tendonitis

דלקת זו נוצרת מפעולות חוזרות ונשנות, ממתיחה חוזרת או לחץ על גיד אכילס. הסימנים כוללים כאב (בעיקר באחורי הרגל), אודם, נפיחות וטווח תנועה מוגבל. אחד המאפיינים לדלקת זו הוא ירידה בכאב בזמן פעילות ועלייה חדה של כאב טורדני בעת מנוחה, בקימה בבוקר ולאחר קימה מישיבה מושכת. דלקות כרוניות באזור עלולות להמשך זמן. כדי להביא להחלמה מוחלטת יש להקפיד על מנוחה ולפעמים גם לקבע את הקרסול.

הזרקת סטרואידים במקרים רבים אינה פתרון המועדף על ידי פיזיותרפיסטים מכיוון שהיא עלולה להחליש את הגיד ואף לגרום לקריעתו או להיווצרות גבישים ומשקעים שיגבירו את החיכוך ויעכבו את הריפוי. עיסוי בקרח, הגבהת העקב בנעל ונטילת תרופות אנטי דלקתיות הן פעולות טיפוליות מומלצות. כמו כן, הטיפול הראשוני יכלול הנחת קרח לפרקים, קיבוע, הרמת רגל ומנוחה יחסית. רצוי לראות רופא כדי לאבחן ולקבל הערכה כללית על חומרת הדלקת.

פיזיותרפיה, אוסטאופתיה וסוגי עיסויים רבים יעזרו, עם זאת רצוי לבדוק מה סיבת הופעת הדלקת ולפעול כדי למגרה. יתכן ומדובר באופן וסוג הפעילות הגופנית, סוג ההנעלה ועוד.

•  דלקת בבורסה שבאזור העקב – Achilae Bursitis

על חשיבות גיד אכילס למדנו. מסתבר גם כי בין אותו גיד לעקב קיימת כרית – בורסה שהיא מעין שק נוזלים שנועד להקטין את החיכוך בין אותו גיד לעצם. כאשר ישנו גירוי ממושך על האזור, עלולה להתפתח דלקת הגורמת לכאב עז בעת מאמץ ולרגישות הנובעת מלחץ הנעל או כל גורם אחר. הטיפול נעשה בדומה לכל דלקת: RICE, פיזיותרפיה, אוסטיאופתיה, עיסויים ולעתים גם משככי כאב, אנטי דלקתיים ואף הזרקה במידה ולא ניכר שום שיפור.

• Cramps – עווית שריר

כווצי שריר פתאומיים וכואבים הנמשכים מספר שניות עד דקות. הופעתם יכולה לבוא בכל עת במהלך היום וזאת על רקע אימון ממושך, אימון חדש, התייבשות, פציעות שריריות ומחסור במינרלים.

בנוסף, עווית שריר יכולה להופיע כתוצאה מאי ספיקת כלייה, תת פעילות של בלוטת התריס, אלכוהול ומחלות כבד, סכרת, שלבי הריון מתקדמים, נטילת תרופות משתנות ומחלות של כלי דם (טרשת עורקים). (עוד על עווית שריר בקישור הבא).

• מתיחת שריר – Muscle strain

מתח שרירי נוצר לרוב כתוצאה מעייפות, שימוש יתר או שימוש לקוי של השריר. לדוגמא – אדם לא מאומן המתחיל לרוץ, לרכב על אופניים או להרים משקולות עם רגליו (Powerlifting). מתיחת שריר מורגשת עם התרחשותה והיא מאופיינת בכאב, שריפה או מגבלה בתנועה. מתיחה קלה עד בינונית תטופל בהצלחה בעזרת הנחת קרח ולפעמים בלווי כדורים אנטי דלקתיים. מתיחה חמורה תצריך טיפול רפואי מורכב יותר הכולל חבישות, קיבוע ועוד פעולות לסיוע ושיקום אורתופדי.

• סיאטיקה – Sciatica

מצב המתאר כאבי גב תחתון המקרינים מטה לכוון אחורי הברך והשוק (לעתים גם לכוון הקרסול והאצבעות). רבים מתארים תחושות שריפה, נימול או עקצוצים בשוק. כאשר אלו מתרחשים יתכן והמצב יוגדר כסיאטיקה מכיוון שישנה מעורבות של עצב הסיאטיק המעצבב שרירים בשוק ומאחורי הברך. במצבים חמורים כאשר הטיפול השמרני אינו עוזר ישנו צורך בהתערבות ניתוחית (התערבות הנוטלת בחובה סיכון לפגיעה עצבית כרונית). כאשר ישנו חשד לסיאטיקה רצוי לגשת במהרה לאבחון אורתופדי ולאתר את המטפל המתאים שיבדוק, יטפל וידריך את המטופל עם מתן תרגילים לביצוע עצמי. התקף סיאטיקה עלול להיגרם הן מלחץ קל של חוליות, שרירים או מבנים נוספים על העצב המדובר והן מסיבוך של בלט דיסק או פריצתו. התקף שכזה יכול לנוע ממצב קל עד משתק המחייב פינוי מיידי למיון. לתרגילים מומלצים בעת לחץ עצבי ניתן להיכנס לקישור הבא. אין בתרגילים אלו חלופה לטיפול שמרני מקצועי.

• חבלה

טראומה כמו נפילה, חתך או מכה ישירה יגרמו לכלי דם הממוקמים תחת העור לבקוע ולהתפוצץ וזו הסיבה לשינוי גוון העור. חבלות יבשות מחלימות לרוב בעצמן. אם סימני חבלה הופיעו, אך ללא כל חבלה יש לפנות לרופא לברור.

• נוירופתיה סוכרתית פריפריאלית

מצב המתאר נזק עצבי המשפיע על כפות הרגליים והרגליים עצמן. כמו כן יתכן וישפיע גם על כפות הידיים והזרועות. מצב זה אופייני לחולי סוכרת הנחשפים לכמויות גדולות של סוכר בדם. לבעיה זו תתכנה סיבות גנטיות שבגינן תופענה דלקות בסיבי העצבים. התופעות הנלוות לנוירופתיה סוכרתית: כאב חד, עווית שריר, חולשה שרירית, בעיות יציבה וקואורדינציה, נימולים וחוסר תחושה של מגע כאב וטמפרטורה.

• קריש דם DVT) Deep venous thrombosis)

מצב מסכן חיים המערב התקרשות בוורידי הרגליים. קריש זה עלול לזוז ממקומו, להתנתק ו – “לטייל” בדרכו אל הלב, הריאות או המוח וכאשר זה קורה מדובר במצב משנה חיים. אם קיים חשד ולו הקט ביותר לקריש דם, יש לסור במיידי לרופא כדי לקבל מדללי דם ולמנוע את הסכנה.

סימנים לקריש דם – קוצר נשימה פתאומי, כאבי חזה המחמירים בשיעול או שאיפה עמוקה, תחושת עילפון או סחרור, דופק מואץ שיעול דמי, כאב חד ופתאומי ברגל אחת המלווה בנפיחות ואודם.

• פגיעה ב – Sural Nerve

מדובר בפגיעה של עצב בשם “סוראל” העובר בתוך שרירי השוק. מכיוון שמדובר בעצב תת עורי שטחי סיכוייו להיפגע בטראומה ישירה או ב”טעות” כירורגית, גבוהים. הסימנים כוללים כאבים או תחושת שריפה, נימול ועקצוץ בעקב או בקרסול. עצב זה נחשב לתחושתי באזור זה של הגוף – השוק האחורית. הוא משמש כשלוחה של עצב ה – Tibial וה – Common fibular והוא יורד מטה לאורך מרכז הגפה מהאזור שמאחורי הברך (Popliteal) לכוון הקרסול תחת העור לאורך צידה החיצוני (לטרלי). הוא מגיע לקרסול תחת הגבששת החיצונית (Lateral Malleolus) ומעצבב שם את האזור תחושתית גם כן. הפרוצדורה הרפואית להקלה וחסימת העצב מכונה –  Sural nerve block.

• תסמונת הלשכה – Compartment syndrome

זהו מצב רציני המתרחש בעת היווצרות לחץ אדיר במדורי (לשכות) השוק הנוצר מבר דם ונוזלים. במרבית המקרים מצב זה נוצר לאחר טראומה או פציעה באזור כמו פגיעה ברקמות הרכות, קרע או שבר. סימפטומים של תסמונת הלשכה יכולים להופיע ככאב עז שלא מוקל לאחר מנוחה או נטילת תרופות, ירידה תחושתית, נימולים, הירדמויות ומגבלה תנועתית של השוק והקרסול. יתכן גם כי תופיע בליטה על השריר המעורב.

זיהוי מוקדם של התסמונת בבית החולים הוא דבר הכרחי וכאשר הוא לא מושג במהירות, המצב עלול להתדרדר עד לכדי נזק בלתי הפיך לשרירים ולעצב בלשכה המדוברת. יתכן שיתוק, ירידה בתחושה ואף נמק. בבדיקה לאיתור תסמונת זו יימדד הלחץ בתוך הלשכה כאשר הסטנדרט הוא 4 מ”מ כספית. לחץ שמגיע ל – 30 מ”מ כספית יחשב למסוכן מאוד ומעבר ל – 40 מ”מ כספית יהיה צורך לנתח. ניתוח זה כולל חיתוך של הפאציה (Fasciotomy), פרוצדורה שנועדה לשחרר את הלחץ שנוצר.

מה היא לשכה (מדור)? מדובר בחלל בין שרירי, התחום על ידי פאציות בעלות יכולת גמישות ומתיחה נמוכות. כאשר נוצר לחץ תוך לשכתי עלולה להיגרם הפרעה בזרימת הדם ובחילוף החומרים של השרירים והעצבים הנמצאים באותה לשכה מה שעלול להסב להם לנזק בלתי הפיך. קיימות 4 לשכות באזור השוק: לשכה קדמית, לשכה צדית, לשכה אחורית שטחית ואחורית עמוקה.

• דלקת בקרום עצם השוקה – Shin Splint

כאבים לאורך השפה הפנימית של עצם השוקה ומעל הקרסול הפנימי. כאבים אלו עלולים להחמיר לאורך הפעילות והתעצמותה עד לכדי הופעת קשיים בהליכה או בריצה (שלא לדבר על פעולות יומיומיות). שכיחות התלונות לדלקת זו רבה בעיקר בקרב טירונים, ספורטאים הפותחים את הליגה ומתאמנים (חובבים ומקצוענים) המתחילים פעילות עצימה הכוללת ריצות ושינויי כיוון. הסיבה הרווחת לבעיה זו היא רגישותו של קרום העצם בעקבות המתח שנוצר עליו מהשרירים הנאחזים בו ומפעילים את כף הרגל. יש הרואים במצבים חמורים כתחילתם של שברי מאמץ (שברים מקרוסקופיים של מעטפת העצם).

הטיפול – על מנת לא לגרום להחמרה יש לפעול במיידי עם הופעת הכאבים והסימנים הראשונים. ראשית יש להקטין את רמת המאמץ (מריצה וזינוקים להליכה). רצוי להקפיד על חבישה אופיינית לבעיה זו. הרמת עקב – גם היא מפחיתה את המתח על השרירים באזור. בנוסף לאלו רצוי להקפיד על עיסויים, הנחת קרח לאחר מאמץ (גם עיסוי בקרב יתקבל בברכה), אולטרה – סאונד ודיקור סיני / יפני / מערבי. החזרה לפעילות תהיה הדרגתית תוך הימנעות מהופעת כאב. יש הממליצים להקפיד על נעליים מתאימות, ריצה על משטחים רכים  והנחת הקרח  לאחר כל פעילות או טיפול.

לסיכום

הטיפול בבעיות המופיעות באזור השוקיים עלול להיות מורכב בשל מיקום רווי עומסים זה. הטיפול  יותאם לפעילות היומיומית הנדרשת ולחומרת הבעיה. במקרים רבים די בהנחת קרח על אזור הכאב (מספר פעמים ביום למשך 20 דקות) והרמת הגפה מעל קו החזה (לב) כדי להפחית את ההליך הדלקתי ולשפר את הפינוי של הנוזלים בלשכות. במקרים חמורים יותר רצוי לבקש סיוע טיפולי מאיש מקצוע או מטפל שיבחן את הבעיה וימליץ על המשך טיפול. חשוב לתת את הדעת בנוגע לאזור זה של הגוף ולהקפיד על פעולות מניעה כמו מתיחות (לפני ואחרי פעילות), מנוחות בין אימונים, עבודה והתקדמות הדרגתית בסרגל המאמצים וכמובן שמירה על ערנות (כווצי שרירים, נפיחות ועוד סימנים המדליקים נורה אדומה).

תודות לפועלו של ד”ר ראובן מטרני ז”ל ולספרו “פציעות ספורט – אבחון, טיפול ומניעה” שתוכנו סייע לכתיבה.

 לאיתור איש מקצוע…