הצהרת בריאות שלב 1 מתוך 2 50% שם מלא* מספר תעודת זהות* מספר טלפון* מין* זכר נקבה דואר אלקטרוני* הזן אימייל אימות אימייל פייסבוק אינסטגרם תאריך לידה*יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031חודש123456789101112שנה20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920מצב משפחתי*רווק/הנשוי/הגרוש/האלמן/ההאם היית בהריון בעבר? כן לא מספר הריונות בעבר12345678910+האם ההריונות והלידות היו תקינים?* כן לא פרטי* האם עברת הפריות או טיפולים הורמונאליים? כן לא מה היה תהליך הכניסה להריון?תהליכי הפריההזרעהתגבור הורמונאליאחרפרטי* במידה ועברת טיפולים כאלו ואחרים, מה הייתה הסיבה לכך?* האם היו סיבוכים במהלך ההריון? כן לא פרטי* האם ההריון עבר חלק? כן לא פרטי* האם תהליך הלידה היה:רגילקיסריוואקוםמלקחייםאחרפרטי* האם כעת את בהריון או עוברת הפריות או טיפולים הורמונאליים?* כן לא מה הוא עיסוקך?* האם זאת עבודה תחת סטרס?* כן לא האם זאת עבודה שכוללת ישיבה ממושכת?* כן לא האם הינך סובל/ת מהבעיות הבאות?* כולסטרול גבוה לחץ דם נמוך/גבוה בעיות לב בעיות במערכת הנשימה בעיות במערכת העיכול בעיות במערכת השתן בעיות במערכת המין בעיות במערכת העצבים ( נימולים, חשמל, הירדמויות, כווצ שרירים בלתי רצוני ועוד) בעיות במערכת החיסון בעיות הורמונליות כאבי ראש/סחרחורות כאבי בטן/בטן רגיזה כאבי גב/צוואר/כתפיים/שכמות/מרפקים/שורש כף היד/ירך/ברך/קרסול איני סובל מאף בעיה לסמן את התשובות הרלוונטיותאיזה בעיות לב יש לך? איזה בעיות במערכת הנשימה יש לך? איזה בעיות במערכת העיכול יש לך? איזה בעיות במערכת השתן יש לך? איזה בעיות במערכת המין יש לך? איזה בעיות במערכת העצבים יש לך? איזה בעיות במערכת החיסון יש לך? איזה בעיות הורמונליות יש לך? מחלות בעבר או בהווההאם הינך מעשן/ת?* כן לא לפעמים כמה הינך מעשן/ת?* האם הינך צורך/ת אלכוהול?* כן לא לפעמים כמה אלכוהול הינך צורך/ת בדרך כלל?* ניתוחים/אשפוזים/תאונות בעברבמידה וישמה הוא משקלך? האם משקלך קבוע? כן לא האם הינך מקפיד/ה על הרגלי תזונה? מקפיד לא מקפיד משתדל האם סובל\ת מאלרגיות?* כן לא פרט מאיזה אלרגיות סובל מה היא מידת החרדה שלך מ1 עד 10*12345678910מה היא מידת הכעס והעצבנות שלך מ1 עד 10?*12345678910מה הוא ממוצע שעות השינה שלך?* האם הינך מבצע פעילות גופנית?* כן לא בתקופות איזה פעילות גופנית הינך מבצע?* השירותים אותם אני מחפש/ת* טיפולים ושיקום במגע אימונים ושיקום בתנועה האם קיבלת טיפולים במגע בעבר?* כן לא אילו טיפולים?* האם הטיפולים הנ"ל הועילו לך? כן לא באופן חלקי פרט\י אילו מרכיבי כושר תרצה/י לשפר?* הרזייה והצרת הקפים חיזוק ועיבוי מסת שריר שיפור יכולת אירובית שיפור יציבה וקורדינציה גמישות וטווח תנועה הפחתת מתח וחרדה הפחתת כאב ושיקום מפציעה שיפור הזריזות והכוח המתפרץ שמירה על המצב הקיים מספר הפעמים בשבוע שאני מוכנ/ה להשקיע עבור פעילות גופנית השתתפתי בעבר באימונים אישיים/קבוצתיים על בסיס קבוע* כן לא מה השגתי באימונים אלה? מה הייתי משפר באימונים אלה? עד כמה אני נחוש/ה להתאמן ולהשיג תוצאות מ1 עד 1012345678910האם הינך מגדיר/ה את עצמך כבעל/ת משמעת בספורט? כן לא משתנה פרט/י תחביביםהאם יש משהו נוסף בנוגע למצבך הגופני שתרצה/י להוסיף? בלחיצה על מקש האישור אני מצהיר/ה:אני מצהיר ש:* ידוע לי כי האימון/טיפול/הדרכה אותה אני מקבל/ת הנו/ה מקצועי/ת וכי מצבי הרפואי מאפשר לי לבצע זאת.אני מצהיר ש:* ידוע לי מתן השירות אינו מהווה חלופה לביקור או אבחון רפואי וכי הנתונים אותם מסרתי הנם נכונים ומשקפים את מצב בריאותי הנוכחי.אני מצהיר ש:* אני מתחייב/ת כי בכל שינוי אשר יכול במצבי הבריאותי אדאג ליידע את המאמן/מטפל/מדריך שלי.אני מצהיר ש:* אני מצהיר/ה כי לא הסתרתי דבר הקשור במצב בריאותי ואני נושא/ת באחריות המלאה לאשר עלול להתרחש כתוצאה מהשתתפותי באימונים.אני מצהיר ש:* אני נותנ/ת את הסכמתי המלאה לקבל את השירות המקצועי של אלעד גורפינקל, יובל שטיין או כל אחד מאנשי הצוות המקצועי העובד עמם.שם ראשון אחרון תאריך*יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031חודש123456789101112שנה20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920מספר תעודת זהות* מספר
