הקרסול וכף הרגל – אינדקס פציעות ושיקום

מבנה כף הרגל הוא מבנה הנדסי מורכב ביותר שנועד לספוג את זעזועי המגע שלנו עם הקרקע. התאמת כף הרגל למשטח הדריכה נועדה להניע אותנו ממוקד למוקד באופן הדורש מאמץ ולדאבוננו, ענף ההנעלה והתמיכה האורתופדית אמנם מסייע בשמירה על יציבה נכונה ומקל בעת הופעת כאבים (במקרים רבים) אך, הוא גם הביא לשינויים מבניים המספקים לנו צרות רבות. 

אלעד גורפינקל – אוסטאופת DO, ספורטרפיסט, מאמן כושר

חשיבות כף הרגל היא אדירה וכנראה שלאחר קריאת כתבה זו חלקכם יעניק לה את הכבוד הראוי לה. אז נכון שכף הרגל רחוקה ממרכז הראיה ושמרבית תשומת הלב ניתנת לה רק כאשר “חטפנו” את שפיץ המיטה באצבע או שהטרדנו את סובבנו עם ניחוח מעלה צחנה, הדרישה שלנו מכפות הרגלים תפתיע אתכם והחשובה מכל היא נשיאת המשקל שלנו ושמירה על יציבות גופנו. קרוב לוודאי כי אלו התפקידים הראשונים שעולים כאשר צצה שאלה בנושא זה. קשה לתאר בכתב את המורכבות שבתפקיד זה לנוכח מגוון הדרישות בשטח. האם הליכה על אדמה זהה להליכה על ספוג או דשא? מה הדרישות שעל אדם הסוחב צליעה, לעשות בהליכתו על חול ים רך?

להתקדמות תוך כדי תנועה תבנית מאורגנת ביותר והיא כוללת הן את ההישענות ונשיאת המשקל של הרגל המונפת והן את דחיפת הגוף על ידי הרגל המקובעת לקרקע. תבנית זו, גמישה ותנועתית ככל שתהיה, עלולה להשתבש בעתות של שינויים סביבתיים כמו טראומה, הנעלה לקויה, הפעלה החוזרת על עצמה וליקוי פיזי או יציבתי. כאשר חל שיבוש שכזה, סביר שתיווצר חולשה באזור שתשפיע לא רק על המפרק המדובר אלא על כלל הגוף.

על המלה  “יציבה” בוודאי שמעתם. מה היא אותה יציבה? הכוונה היא – שמירה על שיווי המשקל (במילים אחרות וקלות להבנה). נפרט ונאמר כי מדובר במנגנון כלל מערכתי המערב את מרבית מפרקי הגוף, העיניים והאוזניים. מערכת מורכבת המערבת בעיקר את כפות הרגליים שלהן הזכות לחוש ראשונים את הקרקע ובשל כך הן התחנה הראשונה המשדרת לגוף איך לנוע מבלי למעוד.

שיווי המשקל בכפות הרגלים מושג בעיקר על ידי 4 שכבות שריר השזורים יחדיו לאורכה ורוחבה של הכף. הפעלתם נפתחת בעיקר כאשר הגוף נע על משטח לא יציב, דבר הנבלם כמעט לחלוטין בעת הליכה על משטח אורתופדי ונוח. בולמי הזעזועים בנעליים מנטרלים את הבולמים הטבעיים בגוף והתלונות על הירדמויות או התכווצויות ליליות מופיעות בקביעות, שלא לדבר על כאבי רגלים, ברכיים וגב ההופכים מוכרים.

במבט ראשון נראה כי כף הרגל היא מבנה גרמי מוגבל בתנועה אך מספר השרירים, העצמות והמפרקים הקטנים כה רב וניכר כי קיימת תנועתיות רבה מן המצופה.

מבנה כף הרגל מיוחד במינו. מנח העצמות מייצר 3 קשתות עיקריות (אחת אורכית ושתיים רוחביות) הפועלות כבולמות זעזועים בכל פגיעה בקרקע ולא די בזאת הן גם מחלקות את המאמצים הפיזיים בין כל עצמות כף הרגל, דבר המשפיע גם במעלה הגוף. כאשר מבנה קשתי זה מופר, תיווצר בעיה בהחזר הכוחות מן הקרקע ועל התוצאות נפרט בהמשך.

מלבד מספר העצמות הרב, לרגל רשת מסועפת של רצועות המחברות את אותן עצמות אחת לשנייה ומעניקות לגוף את היציבות הנדרשת. את היציבות העדינה המעניקה לכף הרגל את יכולת התנועה מאפשרים השרירים הרבים המחוברים לעצמות. ללא שרירים אלו לא תתאפשר הצעידה, הפרדת האצבעות, העמידה ועוד.

בעיות הנובעות מקשתות כף הרגל

• פלטפוס – (PesPlanus – Pronated Foot):  כף רגל שטוחה. מצב בו הרגל נוטה פנימה והאצבעות החוצה. עוד בבטן ניתן לראות את העוות הזה. עדיף לטפל במצב לפני שלב נשיאת המשקל כדי לא לבסס תבנית הליכה שגויה כבר מגיל צעיר. מנח זה גורם (לא בהכרח) למתיחה של גיד אכילס, בעיות ברכיים, ירכיים, גב ואף בעיות במוקדים גבוהים יותר.
• קשת גבוהה – (PesCavus – Supinated Foot): מגע מינורי (אם בכלל) של כף הרגל עם הרצפה. מצב זה עלול לגרום לנוקשות רבה בכף הרגל וכתוצאה מכך ספיגת הזעזועים נפגעת ומרבית הגוף עלול לסבול בשל כך.
• דלקת בפאשיה של כף הרגל (Plantar Fasciitis): דלקת של הפאשיה הפלנטרית (Plantar Fascia) המתרחשת, לרוב, כתוצאה ממאמצים אינטנסיביים וממושכים כמו ניתורים ונחיתות ריצות ועוד. הדלקת יכולה להתבטא בעיסוי העצם באזור, בכאב (המתואר רבות כדריכה על מסמרים) הבא לידי ביטוי בקשת עצמה או בהקרנה על העקב. הפאשיה הפלנטרית היא מעין רקמת חיבור איתנה הנאחזת בחלקה הקדמי של עצם העקב ונמתחת עד בסיס הבהונות. תפקידה העיקרי של הפאשיה הזו היא לשמור על הקשת האורכית של כף הרגל, בעיקר בעת תנועה ונשיאת משקל.

הטיפול בדלקת של הפאשיה יכלול מתיחה של כף הרגל והגמשתה. פעולה טיפולית מקובלת לשחרור היא הנחתה של הרגל במים חמים, טיפול ידני ולאחר מכן שימוש בבקבוק קפוא והעברתו על הרקמה. שימוש בסד המושך את כף הרגל למשך הלילה, יועדף במקרים כרוניים. מנוחה ושימוש במדרס תומך יעזרו גם הם. הטיפול ישלב גם חבישות שונות העוזרות לפזר את העומסים ומסייעות להליכה באופן תקין תוך גירוי של שרירים המרימים את קשת כף הרגל במקרים של קריסה.

פתולוגיות גרמיות נוספות

• דרבן – מדובר באוסטאופיט (התגרמות עצם) שנוצר על עצם העקב (קלקנאוס). זו תגובה של הגוף לעומס יתר כאשר במרבית המקרים מהווה המצב המשך לתגובה הדלקתית של הפאשיה הפלאנטרית. בנוסף סיבה שכיחה היא חבלות חוזרות של עצם העקב הגורמות לגירוי של קרום העצם (Periost). התופעה מתהווה במשך זמן ממושך, לעומת Plantar Fasciitis הנוצרת תוך שבוע עד חודש. לא כל Plantar Fasciitis הוא בהכרח דורבן. גם במקרה זה רצוי לנעול נעל בעלת סוליה סופגת זעזועים (בעיקר באזור העקב). במקרים קשים כאשר אין שיפור במצב לאחר שיפור הנעלה וטיפול ידני יש לשקול זריקת קורטיזון לאזור הכאב כדי להפחית את תופעת הדלקת בסביבת הדרבן. כמו כן ניתן לטפל בקרני רנטגן מרוכזות, גלי רדיו ואף לנתח.
• אצבע פטיש (Hammer toes) – עיוות של אחת האצבעות הקטנות, בעיקר באצבע השנייה (הצמודה לבהן). במקרים רבים המצב נגרם על ידי הנעלה סגורה הלוחצת את אותה אצבע, אך לא נדירים המקרים המולדים הניתנים לתיקון ניתוחי, דבר הנחשב למומלץ כדי למנוע בעיות יציבה חמורות.
• Claw toes – דפורמציה של האצבעות. אופיינית פי 4 לנשים הנועלות נעלי עקב או נעליים צרות. מצב זה נקשר גם למחלות עצבים ומחלות מטאבוליות שונות (סכרת למשל).
• Bunion – מצב המאופיין על ידי בליטה של עצם החוצה בצד הבוהן הגדולה. בליטה זו היא בעצם התגרמות של רקמת עצם המכונה אוסטיאופיט. בליטה זו עלולה ליצור לחץ עצבי שישנה את כל פיזור העומסים בכף הרגל והקרסול מה שקרוב לוודאי יפגע ביציבה הכללית של הגוף. אחת הסיבות העיקריות להפרעה זו היא נעילת נעלי עקב לאורך שנים דבר שלא רק עלול לגרום לבוניון אלא גם להקשות והתעבות של גיד אכילס. היעדר טיפול יגרום למתחים רבים לאורך כל הגפה ואף ליותר מכך.
• מטאטרסלגיה – עומס ממושך על כריות כף הרגל הגורם ללחץ שנוצר על אחד העצבים המעצבבים את העצמות. הסימנים – תחושת שריפה או צריבה. הלחץ נוצר כתוצאה מה High Impact, הליכה על עקבים גבוהים, מבנה כף רגל לא תקין ועוד.
  הטיפול במצבים קלים כולל עבודה על גמישות ושחרור כף הרגל שיעשו באמצעות מתיחות, חימום, שחרור, US ועוד. במצבים קשים יותר יש צורך בניתוח. כדי להימנע מתופעה זו יש להשתמש בנעלים שטוחות בעלות סוליה גמישה המותאמת לפעילות הנדרשת.

הטיפול בכף הרגל והאצבעות

כאשר מדובר בכף הרגל עצמה מטרת הטיפול היא בראש ובראשונה לחבר את כפות הרגליים לגפיים בכללותן, לאגן ולעמוד השדרה. כבר מגיל שנה אנו נעמדים על הרגליים ועד גיל מתקדם אנו מספיקים לעמוד, לצעוד, לרוץ, לקפץ ולבצע פעולות שרק אנו בני האדם יכולים. לדאבוננו, חוסר מודעות יציבתית ואי תחזוקה של כפות הרגלים יחרצו את גורלנו ותפקידים תנועתיים אלו יוגבלו. אם כך, יש לחזק את כפות הרגלים ולתרגל כמה שיותר תרגילים מגווני משטח.

יש לציין כי מדרסים במצבים כמו אלו שהוזכרו מעלה, נועדו כדי להפחית את הזעזועים ולאפשר לכף הרגל תנועתיות טובה יותר. עם זאת, מרבית המדרסים מהווים תמיכה בלבד ולא תיקון, דבר הדורש עבודה סיזיפית ומתמדת וגם אז, אין התוצאות מובטחות, אך יעלה הסיכוי לשימור והאטה בהחמרה.

מפרק הקרסול

שתי העצמות העיקריות המרכיבות את המפרק הן: Calcaneus ו Talus. הקרסול מיוצב ע”י שלוש מערכות של רצועות:

• בצד המדיאלי (פנימי) נמצאת רצועה חזקה מאוד (Deltoid Ligament) המחברת בין הגבששת התחתונה של עצם השוקה (Malleolus מדיאלי) לשלוש עצמות: Navicular ,Calcaneus ו – Talus. כאשר מתרחש נקע חמור כתוצאה מטראומה חזקה (כמו למשל תאונות סקי), נקרעת גם רצועה זו, דבר שעלול לגרום לשבר תלישה. בדרך כלל רצועה זו נקרעת חלקית ולא נגרמת בעיית יציבות לקרסול הפנימי. במקרים של קרע מלא יש צור בקיבוע מפרקי והימנעות מפעילות אזורית למשך מספר שבועות.

• בצד הלטרלי (חיצוני) נמצאות שלוש רצועות:

ATFL – מחברת בין עצם ה- Talus ל – Malleolus הלטרלי. זו הרצועה שנפגעת הכי הרבה בנקע של הקרסול.

PTFL – מחברת בין הגבששת התחתונה של עצם השוקית (Malleolus לטרלי) לחלק האחורי של עצם הTalus. רצועה זו מונעת תנועה אחורה של ה -Talus באופן יחסי ל – Malleolus הלטרלי.

CFL – מחברת בין ה – Malleolus הלטרלי לבין ה Calcaneus. כאשר הקרסול במנח רגיל, רצועה זו מונעת הטיה של ה – Talus.

בנוסף לרצועות אלו קיימת מערכת רצועות שנקראת Syndesmosis והיא מורכבת מכמה רצועות המחברות בין הקצה המרוחק של ה Fibula ל Tibia (שתי עצמות השוק).

Ankle Sprain – נקע קרסול

פציעת קרסול אשר טווח חומרתה נע ממתיחה קלה של רצועות לקריעתן ואף מעורבות של תלישת עצם. מדובר באחת מהפציעות השכיחות ביותר בקרסול כאשר המוכרת לרובנו מתרחשת בעת ביצוע מהיר ועצמתי של כפוף צידי פנימי של הקרסול (פעולה הנקראת אינברציה). נקע יכול להתרחש מנחיתה על משטח שאינו ישר (סלע, רגל של שחקן אחר), ירידה לקויה ממדרגה או כתוצאה מחבלה ישירה. בנוסף לכאב העז במקרה זה, תתכן נפיחות מגבילת תנועה ושינוי בפיגמנט (בעיקר בחלק החיצוני של הקרסול). נקע רציני ימנע, כמעט בוודאות, דריכה חלקה ונשיאת המשקל תהיה בעייתית עד מאוד עד לכדי הופעת צליעה משמעותית.

טיפול בנקע יכלול מנוחה, הנחת קרח, חבישה והרמה של הגפה. אם יש צורך, שימוש במשככי כאב יוכל לעזור ובמקרים של קרע מלא תתכן התערבות ניתוחית (התערבות זו דורשת שיקום תנועתי של כף הרגל הכולל הגמשה, חיזוק ושיפור של מערכת היציבה הכללית). למרות רגישותו של צד הקרסול החיצוני, התאוששותו מהירה באופן יחסי (לעתים תוך מספר ימים) וספורטאי שנפגע שם יוכל כמעט בוודאות לשוב לפעילות מלאה. במקרים בהם ההתאוששות לא נעשתה באופן יעיל ומלא, תתכן מגבלה יציבתית כרונית שיובילו לנקעים חוזרים ובעיות תפקוד. השיקום במקרים של נקע יכלול תרגילים לחיזוק כלל השרירים הפועלים על הקרסול, שיפור שיווי המשקל הכללי ומהירות התגובה של המפרק. חבישה מונעת וטייפינג, כמו גם שימוש במגן קרסול ימנעו תנועות חדות ויאפשרו (בהתאם לסוג החבישה) תנועתיות קלה עד בינונית. אבחון נקע יעשה באמצעות מבחנים אורתופדיים וביצוע צילום רנטגן על מנת לוודא כי לא נתלשה עצם בעת התרחשות הפציעה. אם בכל זאת ישנו שבר יש לוודא כי אין לעצם שנתלשה תזוזה. אם אכן אין תזוזה יש לגבס לתקופה של חודש בקרוב ולאחר מכן להתחיל בשיקום פיזיותרפי אם העצם שנתלשה הופרדה ממקומה המקורי יש לנתח ולחבר בין 2 החלקים (פרגמנטים) באמצעות בורג או פלטה לקיבוע. במרבית המקרים חלקי המתכת נשארים לכל החיים.

איך נמנעים מנקעים? יש לשמור על כח תקין של שרירים באזור הקרסול, לשמור על ציוד ואביזרי ספורט תקינים ובמיוחד נעליים מתאימות ותומכות. במקרים של חוסר יציבות מפרקית יש להשתמש בחבישות תומכות ובמידה ועדיין קיימת בעיה רצוי לפקח על המצב באמצעות צוות רפואי ולהקפיד על מנוחה וזמני התאוששות.

יש לזכור כי תחבושות אלסטיות לאו דווקא ימנעו נקעים. נהפוך הוא, לפעמים הן רק מסרבלות את התנועה, גורמות לאי נוחות ומעלות את רמת הנפיחות. גם חבישות של טייפים לא אלסטיים, במקרים רבים, מבלבלות את התחושות העמוקות (קינסטטיות ופרופריוספטיביות) המתקבלות מהמפרקים, השרירים והרצועות. הגוף זקוק לתחושות אלו כדי להגיב אוטומטית בעת הצורך. חבישות מונעות הנשארות לאורך זמן יחלישו את השרירים סביב המפרק ויגרמו למעבר כוחות לקוי אל עבר מפרקים שכנים.

תסמונת הצביטה בקרסול / Anterior ankle impingement syndrome

מפרק הקרסול העליון פועל בעיקר ב- 2 תנועות: כפוף ופשיטה. חלקכם מכיר את התנועה הזו בשמות – Point ו – Flex. ביצוע חוזר או עצמתי (תוך נשיאת משקל) של פעולת ה – Flex עלול לגרום לפגיעה של עצם השוקה בעצם מרכזית של כף הרגל (Talus) וכאשר פגיעה זו חוזרת על עצמה רבות עלול להיווצר גירוי של מעטפת העצמות, גירוי שיתבטא בכאב ובקושי תנועתי. המשך פעילות בזמן הגירוי עלול להביא לצמיחת בליטות גרמיות הפוגעות זו בזו שלאורך זמן הולכות ומתגרמות עד לכדי צורך בהליך כירורגי (ארטרוסקופיה) להסרתן. ההחלמה לאחר ניתוח זה יחסית קצרה ונמשכת מספר שבועות.

תרגילים לחיזוק ושחרורדג כפות הרגליים והשרירים יכולים למנוע פציעות במצבי לחץ ולעזור בשיקום ההליכה לאחר פציעה. הנה כמה מהם:

• הליכה על קצות האצבעות

• קירוב אצבעות לעקב ללא ניתוק מהאדמה (כדי להגביה את הקשת) או תפיסה והזזת מגבת עם אצבעות הרגליים בלבד

• גלגול מקל תחת הקרסול מהעקב לכוון האצבעות (שחרור רקמות)

• עיסוי עצמי

• הליכה על חול ים יבש

• עבודה על שיווי המשקל (עמידה על משטחים לא יציבים עם עיניים פקוחות ולאחר מכן עצומות, עמידה על רגל אחת ועוד)

• הליכה בתוך מים רדודים (ים או בריכה)

• עמידה על חלוקי נחל

לסיכום

כף הרגל מהווה את המפגש הראשון שלנו עם הקרקע והיא עושה זאת באופן מעורר השתאות הכולל התאמה למשטחים שונים ומשתנים תוך שמירה על הגוף מפני זעזועים. החיסרון היחידי הוא שאל מול מורכבות שכזו טמונות סכנות תפקודיות רבות בכל שינוי של משטח כף הרגל, שכן כף הרגל משתנה בהתאם לנעל הננעלת ובהתאם למבנה הגוף ויציבתו. כאשר מצב כף הרגל והקרסול תקין נצפה לאיזון שרירי נורמלי ללא כל עיוותים בכף הרגל ואצבעות. אנו המטפלים, נצפה למנח תקין של עצם העקב וליכולת תנועה מלווה בגמישות ובלימת זעזועים משופרת. כאשר מתרחשת חבלה או שמתחילים תהליכי שחיקה ונוון, תבנית ההליכה נפגעת ועמה היכולת הבסיסית להניע את כף הרגל ולהשתמש בה כבולמת זעזועים מתוקנת ויציבה. במצב זה ההשפעה עלולה להיות גלובלית ולעלות מעלה לכוון המפרקים השכנים, האגן, עמוד השדרה ומשם לראש ולגפיים העליונות. אם נפגעתם בקרסול, בכף הרגל או באצבעות סורו לטפל בהקדם כדי למנוע סיבוך.