מפרק הברך – אינדקס פציעות

מפרק הברך הנו מפרק מורכב מאוד במבנהו. חשיבות יציבותה להתניידותנו היא כבירה. היא מאפשרת לקרסול לעבוד ולנוע בהתאמה למפרק הירך ולאגן תוך תמיכה של הגוף ונשיאתו. תנועות הברך הכרחיות לתפקוד היומיומי שלנו אם זה הליכה, ריצה, ישיבה, עמידה ועוד. על מפרק הברך והפציעות המערבות אותו, בכתבה הבאה

אלעד גורפינקל – אוסטאופת DO

מקומו ומבנהו של מפרק הברך (מפרק מסוג Hinge joint) יוצרים בעייתיות. בניגוד למפרקים יציבים רבים מסוג Ball and Socket (בהם עצם אחת שקועה ומוחזקת בתוך גומה מפרקית) המשטחים המפרקיים של עצם השוק הנם שטוחים, תכונה נעדרת יציבות ממש בדומה לכדור המונח על שולחן. לא די בזאת כדי לערער את יציבות מפרק הברך, אלא גם ששני המפרקים השכנים ממעל ומתחת עשירים בתנועה (ירך וברך) ועצם היות הברך מפרק מתווך מוגבל בתנועה (יחסית) הנושא משקל רב חושף אותו לפציעות רבות ופגיעות על רקע התערערות יציבתית.

מרכיבי מפרק הברך

לשמחתנו הגוף אינו טיפש והוא יצר מנגנוני הגנה ותמיכה כדי לשמור על מפרק הברך. מנגנון זה כולל שרירים, קפסולות, רצועות (צולבות וצידיות) ומניסקוסים. מבנים חזקים מאוד, אך עם זאת נתונים לשחיקה (גיל, דלקות פרקים, שימוש יתר ועוד) וקריעה (תאונות נפילות ופעילות בענפי ספורט כמו סקי, כדורגל, פוטבול, כדורסל ועוד).

את בלימת הזעזועים העיקרית וחלוקת העומסים, כאמור, מבצעים המניסקוסים שהם רקמה סחוסית המהווה נדבך בין עצם הירך לשוק ומאפשרת את התאמתן של 2 העצמות והחלקתן אחת על השניה.

המניסקוסים מאפשרים סיכוך ויציבות, אך לרוע מזלנו פגיעותם רבה (בעיקר בתנועות סיבוביות) ואספקת הדם שלהם לוקה בחסר, תכונה המעכבת משמעותית את יכולת השיקום שלהם. קיימים 2 מניסקוסים עליהם נדון בהמשך.

בנוסף למניסקוסים קיימות 4 רצועות עיקריות: 2 צידיות ו 2 צולבות. הקשר בין הרצועות הללו למניסקוסים  חזק  ובמקרים רבים של פציעות מורכבות ניתן יהיה לראות את מעורבותן של מספר רקמות יחד.

מרכיבים חשובים נוספים המשפיעים על מפרק הברך הם השרירים המעורבים בתנועת המפרק ועצם הפטלה (הפיקה) לה תפקיד הגנתי על קדמת הברך מחד ותפקיד תנועתי (חלק ממנגנון היישור) מאידך. בהמשך נדבר על הקשר בין שריר הירך הקדמית (4 ראשי) לעצם הפיקה המאפשרת את הגדלת זווית היישור של המפרק. לצמד זה (המוכר בשמו – PFJ) חלק נכבד בכאבים של קדמת הברך.

פתולוגיות ומגבלות מוכרות של מפרק הברך

•  נפיחות בברך

בדומה למפרקים רבים, גם הברך נשבת למפרק סינוביאלי. הנוזל הסינוביאלי נמצא בתוך קפסולת המפרק ותפקידו הוא לצמצם את הסיכוך הנוצר בין העצמות ולסייע בהזנת המניסקוסים והסחוסים המצפים את אותן עצמות. מפרקים כמו הברך אינם עשירים בתנועה (ביחס למפרקים כמו הירך הכתף, שורש כף היד ועוד) ומתוך כך נראה כי זו אחת הסיבות לגירויי הרקמה המתרחשים בה. כאשר הגירוי המפרקי מוגבר, יופרש יותר נוזל סינוביאלי לחלל המפרק ובשלב מסוים עלולה להיווצר נפיחות (או כמו שנהוג לכנות זאת – “מים בברך”). כאשר נפיחות זו נוצרת היא מלווה במקרים רבים בכאב וקושי בתנועה.

הסיבות להופעת נפיחות יכולות להיות על רקע דלקת במפרק (דלקת פרקים שגרונית או ניוונית) או חבלה חיצונית הגורמת לגירוי תוך מפרקי כתוצאה מנזק למניסקוס או ניתוק של סחוס. קיימת חשיבות רפואית למשך הנפיחות ולמהירות הופעתה. נפיחות שהופיעה תוך דקות (לרוב על רקע טראומה) מערבת, לעתים קרובות, דימום תוך מפרקי ויש לנקזו במהירות האפשרית מכיוון שדימום זה עלול לפגוע בסחוסי המפרק. כאשר הנפיחות הופיעה בקצב אטי ולאחר מספר שעות או ימים, יש לחשוד בדלקת, זיהום ואף קריש דם (בעיקר כאשר מדובר בברך אחת). בשני המקרים רצוי לגשת ולבדוק כדי לשלול החמרה וסיבוכים בריאותיים אחרים. מניעת נפיחות תעזור לקצר את השיקום ותאפשר חזרה לשגרה יומיומית פעילה. הטיפול המקובל להורדת נפיחות כולל קירור, הרמת הרגל מעל קו הגוף וחבישה הדוקה שתאפשר פתח לזרימה דמית וניקוז נוזלים (חבישה הדוקה, אך לא מלאה).

•  אוסטאוארתריטיס – Osteoarthritis) O.A)

מדובר בדלקת פרקים על רקע שחיקת סחוס. לדאבוננו הברך היא מפרק בו שכיחות פציעה זו גבוהה מאוד. מה שמתרחש בדלקת הפרקים הזו היא לא אחרת מהתקלפותו של הסחוס. הוא פשוט מתפורר מתוך העצם הנחשפת תחתיו. במצב שכזה כשהרקמה מאבדת מרציפותה לא תתאפשר תנועה מפרקית תקינה וחיכוך העצמות יעורר כאב עז.

אחת התופעות האופייניות למצב בו 2 עצמות מתחככות היא הופעת אוסטיאופיטים (זיזי עצמות קטנים) וזו הסיבה העיקרית לאי סדירות בתנועה. כאשר נוצר גירוי והתנועה המפרקית יוצאת מתקינותה, סביר שתתפתח דלקת המלווה בכאבים, נפיחויות, רעשים, קליקים וכמובן ירידה תפקודית כללית של הברך המשפיעה לרעה על מפרקים אחרים ועל יציבותו הכללית של הגוף.

 גורמי הסיכון של OA?

דלקת פרקים זו, המאופיינת בשחיקה סחוסית, עוברת בתורשה במקרים רבים. כמו כן, ניתן גם להסיק, על פי שמה, כי כל גורם המעמיס על הברך (משקל יתר, ספורט הכולל קפיצות, שינויי כוון והיתקלויות או נשיאת משקל רב לאורך זמן) יהווה גורם סיכון. בנוסף, פציעות קודמות (שעל חלקן נדון) הגורמות לשינויים בפיזור העומסים, גם להן חלק בתהליך הניווני.

הזכרנו מעלה את מפרק הפטלה והירך (PFJ). ובכן, מפרק זה יכול להיות מעורב בכמה פתולוגיות ופציעות עליהן נדון בהמשך. עם זאת, מעורבות מפרק זה בדלקת פרקים ניוונית (OA) אינה נדירה. כאשר מופיעה דלקת זו מכונה המצב – PFJ Osteoarthritis ואחת הסיבות העיקריות ל OA במפרק הפטלופמוראל היא עבודה ממושכת בברך כפופה. פציעה זו אופיינית לאלו המרבים לשבת ולספורטאים כמו רוכבי אופניים, רוכבי ספינינג, גולשי סקי, נהגים (מרוץ וכמובן אנו, הנוהגים בשגרת יומנו) ועוד. על מנת למנוע את התפתחות המחלה יש לבצע הדמיה בטרם יהפכו הכאבים לכרוניים. פיקת הברך (פטלה) היא עצם קטנה אבל שלא כמו גודלה, השפעתה יכולה לגרום לסבל נוראי. תחילה נוצרת סוג של בועה בסחוס המפרקי ולאחר מכן מתהווים להם סדקים שהולכים ומתרחבים. בשלב זה ההחמרה תבוא לידי ביטוי באותה התפוררות שהזכרנו. חלקים מעצם הפיקה פשוט מתנתקים ונותרת עצם ללא מעטה סחוסי.

שיקום של OA בברך ובמפרק ה – PF

מטרת השיקום במקרים אלו איננה לשחזר את הסחוס שנפגע אלא למנוע את החרפת המצב. פעולת המניעה כוללת שחרור והפחתת עומס מפרקי ולאחר שהכאב וסימני הדלקת (במידה וקיימים) התפוגגו יחל תהליך בנייתה של המסה השרירית שתייצב את הברך ותתקן את המנח הלקוי במידה וקיים. במקרים רבים השיקום יהיה שמרני ויוכל לחסוך את הניתוח, אך ישנם מקרים המחייבים ניתוח שלאחריו שיקום וליווי עד לפעילות פונקציונאלית תקינה. במידה והוחלט על הליך כירורגי חשוב להכין את השטח לניתוח, דבר שיקל רבות על ההתאוששות. במקרים בהם המצב חמור ונדרש ניתוח, נשיאת המשקל אינה מלאה, דבר המסביר את דלדול השריר באזור הירך ולכן, חשוב יהיה לבצע תרגילי חיזוק בהדרגתיות עד להשגת נשיאת משקל מלאה. תרגיל מקובל ובסיסי לחיזוק שריר ה – 4 ראשי הוא שכיבה על הגב כאשר הברך ישרה על המזרן. במצב זה יש ליישר את ברך עד התאפשרות מגע של חלקה האחורי במשטח התחתון.

• כאבי ברך קדמיים – Anterior Knee Pain

אז נכון כי דלקת פרקים ניוונית (OA) יכולה לגרום לכאבים בחלקה הקדמי של הברך אבל לא רק. כאבים קדמיים לרוב מתרחשים על רקע מכאני כתוצאה משימוש יתר (Over use), מנח פיקה לקוי (סטייה לאחד הצדדים), ישיבה ממושכת, שריר 4 רשאי מקוצר ועוד בעיות שנכיר בהמשך. הטיפול בכאבים, כאשר הופיעו, חייב להיעשות ובמהרה כדי למנוע מצב בו הכאב מציק גם במנוחה. ראשית, רצוי להביא לרגיעה בכאב על ידי מנוחה טוטאלית וכאשר חלה הקלה יש להתחיל ולחזק את שריר ה – 4 ראשי ובפרט את הראש הפנימי שלו (Vastus Medialis). רצוי שלא להזניח את שריר ההמסטרינגס ולבצע פעולות המערבות את 2 השרירים שצוינו וזאת במידת היכולת המתאפשרת. כאשר הכאב אינו חולף יש שימליצו על נטילת משככי כאב ונוגדי דלקת במקביל לטיפול התנועתי. כחלק בלתי נפרד מהטיפול רצוי לבצע טיפולים במגע, להשתמש בטייפינג, חבישות או בירכיות כדי לתמוך בברך ולהפחית ממנה עומסים.

• קרע ברצועות הצולבות

בין 2 שתי העצמות – ירך ושוקה ישנן 2 רצועות חזקות וקצרות המחוברות בהצלבה (ועל כן שמן). הרצועה הקדמית (ACL) מונעת את תנועת השוק קדימה והצולבת האחורית (PCL) מונעת את תזוזת השוק אחורה. קרע חלקי של אחת הרצועות הללו יביא לחופש יתר במפרק הברך מבלי לפגוע ביציבותו וקרע מלא יערער גם את היציבות המפרקית. הבדיקות המאששות את חוסר היציבות הן – מבחן לחמן, מבחן Pivot Shift או “מבחן המגרה”

קרע של ה – ACL: כפי שהזכרנו מעלה מדובר באחת המייצבות העיקריות של הברך אשר תפקידה היא למנוע את תזוזת השוק קדימה ביחס לירך ובנוסף למנוע יישור יתר של הברך כמו גם רוטציות ותנועות מוגזמות לצדדים. קרע רצועתי זה אופייני לענפי ספורט הכוללים ניתורים, שינויי כיוון והיתקלויות. כמו כן קרע זה יכול להיות חלקי או מלא והתנועה השכיחה ביותר שגורמת להתרחשותו היא סיבוב פנימי של הירך תוך כדי כוח חיצוני המקפל פנימה את הברך (כוח ואלגוס). ישנם מקרים בהם הכאב אינו עז כמו תחושת חוסר היציבות שתופיע.

השיקום מפציעה זו תלוי מאוד ברמת כושרו של הפצוע. אדם שאינו פעיל גופנית, או שפעילותו חלקית, סביר שלא יזדקק לניתוח והדבר תלוי גם בהשפעה על תפקודו היומיומי. כאשר הפציעה מתרחשת אצל ספורטאי פעיל, יתכן והפתרון הניתוחי יועדף. הניתוח השכיח נקרא ארטרוסקופיה ובו נעשות 3 כניסות קטנות לתוך המפרק, והתיקון, הכולל שחזור (על ידי רצועה, גיד או פאסיה מאזור אחר בברך או בגוף), הסרה או חיבור מחדש, יעשה במדויק תוך מעקב ותיעוד צילומי שוטף. יש לציין כי ארטרוסקופיה הוא כלי מצוין לאבחון ואיתור גורמים מגבילים שאינם ניתנים לגילוי בהדמיות מקובלות אחרות.

השיקום מניתוח קריטי לחזרה תפקוד מלא והוא עלול להימשך כ – 3 חודשים עד שנה וזאת בהתאם לחומרת הקרע ולרקמות אחרות שעלולות להינזק. השיקום כולל:

• תרגילי חיזוק וגמישות
• שיפור של שיווי המשקל
• חזרה לתפקוד מלא בהתאם לסוג הספורט שבו עסק הפצוע או לעיסוק היומיומי שנבלם כתוצאה מהפגיעה.

בתקופת השיקום ישתמש המנותח במכשיר בשם Lerman לתמיכת המפרק (בעיקר בחודשים הראשונים). המכשיר יאפשר תנועה בברך, אך בטווחים מוגבלים הנקבעים על ידי המנתח.

• נזק לרצועות הצדיות – MCL & LCL

  

2 רצועות צדיות אלו מונעות את התרחקות עצם הירך מן השוקה והן עלולות להימתח ואף להיקרע כאשר לרצועה הפנימית סיכויים רבים יותר לנזק מסיבות מבניות ויציבתיות שכן, לא רק שקו הכובד (נשיאת המשקל) עובר יותר בצד התיכוני (פנימי), גם עצם הירך בצד זה בולטת יותר והלחץ המפרקי בשל כך, רב יותר.

בנוסף, הזווית הפנימית בין הירך לשוקה גדולה לרוב מ – 180 מעלות (Genu Valgum) מה שמסביר את העומס המתיחתי של הרצועה הצדית – פנימית.

הטיפול בעת קרע חלקי או מלא נע בין גיבוס או קיבוע למשך 4 – 6 שבועות לצורך החלמת הרצועה והמבנים הסמוכים. כמו כן, השיקום יכלול טיפול פזיותרפי להשבת טווחי תנועה וחיזוק של שרירים כמו ה- 4 ראשי, ההמסטרינגס ועוד. חזרתו של הפצוע חייבת להיות הדרגתית ורצוי כי תלווה בחבישה בעת חידוש הפעילות. רצוי גם כי חבישה ראשונית זו תהיה ממתכת כדי למנוע פגיעה חוזרת. במקרים בהם הרצועות אינן מתאחות ישקל הליך ניתוחי לחיבור הרצועה.

•  קרע ב מניסקוס – Meniscus Tear

בברך 2 מניסקוסים שנועדו הן לצורך בלימת זעזועים, הן לצורך הגדלת שטח המגע בין עצם הירך והשוק ולצורך שיפור יכולת הסיכוך הטבעית של הגוף.

לפני שנמשיך חשוב שנדע כי רקמת המניסקוס הנה סחוסית ואספקת הדם אליה מזערית, מה שמסביר את יכולת ההתחדשות (רגנרציה) הלקויה שלה ולא די בזאת, גם תאי החישה של המניסקוסים אינם מפותחים כך שלרוב הכאב, כאשר הוא מופיע, מעיד על רקמה שכבר ניזוקה. כאשר נוצר כוח דחיסתי, הכולל כיפוף ופיתול, נמחצים 2 המניסקוסים ונלחצים לכוון השוק וכתוצאה מכך עלול להיקרע חלק מהמניסקוס באופן חלקי או מלא. כאשר הסיבה היא אכן לחץ דחיסתי מכונה המצב – Overload והוא יכול להתרחש בריצה על דשא בה הרגל נתקעת ונשארת במקום, בשינוי כוון פתאומי, במעידה או בפגיעה ישירה של אדם אחר (התקלות בסוגי ספורט שונים). קריעת מניסקוס יכולה לנבוע גם כתוצאה מפעולה חוזרנית – Overuse, המביאה לשחיקה מניסקיאלית. קרע מסוג זה מכונה לרוב- קרע ידית דלי – Bucket Handle Tear בו משתדלים שלא להסיר את הרקמה הקרועה אלא לתפורה בלבד.

יש לציין כי מרבית הפגיעות קורות למניסקוס הפנימי (מדיאלי) והסיבות לכך טמונות בחוסר התניידותו ובמיקומו. מניסקוס זה מחובר לרצועה הצדית הפנימית (בניגוד למניסקוס החיצוני) ובנוסף לזאת הוא נלחץ יותר על ידי עצם הירך (בגלל המבנה שלה) מה שמגדיל את הלחץ המפרקי בצידה הפנימי של הברך. סיבות אלו וכאלו הנקשרות לחולשת שרירים מסוימים (מרחיקי הירך והמסובבים החיצוניים שלה), גורמים לקריסה ודחיסה סיבובית של מניסקוס זה, כלומר למנח לקוי המשבש את יציבות המפרק כולו. חלק נכבד מהפציעות מאידך, מערבות גם את המניסקוס החיצוני, אך כאשר הפגיעה כוללת את הצולבת הקדמית, הרצועה הצדית (MCL) והמניסקוס הפנימי (מדיאלי) יכונה המצב כ – UnhappyTriad.

בעת פגיעת מניסקוס מרבית הרופאים ינסו להימנע מהסרת חלקים ואף יעודדו את תפירת הקרעים בכדי למנוע שחיקה בלתי הפיכה, מה גם שטיפולים שמרניים נמצאו כיעילים יותר כאשר הבעיה לוותה בכאב ובטווח תנועה מלא. עם זאת, כאשר הנזק המניסקיאלי גורם לבעיות מכאניות המגבילות את טווח התנועה (קושי בכיפוף, קליקים, נעילות ברך), ניתוח הוא כנראה הפתרון. כפי שהזכרנו, הרפואה המודרנית נוטה להימנע מהסרה מסיבית של המניסקוס הפגוע, כפי שהיה נהוג בעבר, והיא נוטה לשמר את הרקמה ככל שניתן כדי למנוע התחככות של העצמות, מצב שעלול לגרום לבעיות חמורות לא פחות.

השיקום מניתוח מחייב מנוחה והימנעות מנשיאת משקל בתחילה תוך כדי שמירה על תנועתיות ובהדרגה לבצע תנועות בהתנגדות. השיקום יעשה על ידי איש מקצוע כמו פיזיותרפיסט, ספורטתרפיסט, אוסטאופת ועוד.

איך אדע כי עלי לבדוק את הברך?

אם בתחילת הפעילות מופיעים כאבים החולפים לאחר מספר דקות או שהם מתגברים בריצה ובעליית מדרגות, ירידות ושינויי כוון יש לגשת אל הרופא ולבדוק את המצב. גם במקרים בהם הכאב מתעצם בקימה לאחר ישיבה ממושכת ובעת עלייה וירידת מדרגות מופיעים קנאקים יש לסור לרופא. סימן נוסף לבעיית מניסקוס היא הופעת כאב או מגבלה בעת כפיפה מלאה של הברך (סקוואט מלא).

MRI, בניגוד לרנטגן, יציג את מיקומו ואופיו של הקרע ואת מידת השחיקה והנזק המפרקי במידה וקיים.

הטיפול, כמו במרבית הפציעות, כולל הנחת קרח על המקום למשך 15-20 דק בכל מספר שעות בשלבים האקוטיים של הפציעה וכאשר חלה רגיעה יש לבצע תרגילי חיזוק והגמשה של כל השרירים המפעילים את הברך ולהשיב את טווח התנועה הרצוי. תחילה יש לבצע תרגילי חיזוק סטטיים ובהמשך תרגילים פונקציונליים שישפרו את התפקוד היומיומי. ניתן ורצוי להיעזר בחבישות, משככי כאב, משחות, מדרסים והתאמת נעליים, אך לעולם לא להפסיק לחזק ולנוע.

כחלק מתהליך השיקום רצוי להימנע מפעולות כמו עלייה וירידת מדרגות או פעילות הגורמת לכיפוף וסיבוב של הברך. בעת טראומה למניסקוס יש צורך לקבע את המפרק כדי למנוע החמרה נוספת ולהתחיל שיקום על פי פרוטוקול מובנה ואישי. כאשר אדם סובל מבעיות מניסקוס כרוניות עליו לבצע חימום לפני כל אימון בשלב השיקום ולאחריו. בנוסף, קירורה של הברך בתום פעילותה הוא הכרחי למניעת דלקת ופציעות חוזרות. תחזוקה שוטפת של ברך ידועת סבל מניסקיאלי תכלול גם עיסויים של שרירי הארבע ראשי (בעיקר של הראש החיצוני) ושרירי התאומים. כמו כן, בעת ישיבה ממושכת (עבודה משרדית, טיסות ועוד) רצוי להניע את הרגל כל מספר דקות כדי למנוע את ניוונו של הסחוס ולהבטיח זרימה דמית ופינוי פסולת מהמפרק ומהרגל כולה. ניתן למצוא תרגילים רבים למשרד ברחבי הרשת.

• Osgood Schlatter

מחלה האופיינית לנערים מתבגרים (12- 15) בעיצומו של תהליך הצמיחה שלהם בו גיד הפיקה מושך את נקודת האחיזה שלו ולא עומד בקצב צמיחתה של העצם. אין מדובר בכאבי גדילה כפי שרבים מכנים זאת מכיוון שהופעת הכאב אינה טבעית ואינה נלווית לתהליך הגדילה של העצם. הכאב, שלרוב מתואר כפועם וממוקד, כמעט תמיד יופיע בבליטה הממוקמת בחלקה העליון של עצם השוק כמספר ס”מ תחת פיקת הברך (בניגוד לברך קופצים שם הכאב יותר גבוה). בנוסף לכאב יתכנו סימני דלקת נוספים כמו אדמומיות, נפיחות קלה, רגישות למגע וקושי בתנועה כדוגמת יישור ברך כנגד משקל, עליית מדרגות, ריצה ונשיאת משאות. Osgood Schlatter הנו סינדרום המופיע בברך אחת או בשתיהן והוא אינו מחייב היסטוריה של טראומות. אחד הסיבוכים המוכרים שלו הוא שבר תלישה (מסוג 1 – 3) של הגבששת עליה נתלה גיד הפיקה (Patellar tendon). אבחון הבעיה יעשה על ידי MRI או US שיציגו נפיחות רקמתית והטיפול יכלול הגבלת תנועה, פיזיותרפיה, מתיחות של שריר ה – 4 ראשי ונטילת משככי כאב במידת הצורך. מגני ברכיים לרוב לא עוזרים ויש לשמור על פעילות גופנית מתונה, כלומר בהתאם לרמת הכאבים. במקרים נדירים כאשר המצב לא חולף יש אלו השוקלים התערבות ניתוחית בה קודחים חריצים קטנים בנקודת האחיזה של הגיד בעצם השוקה, פעולה הגורמת לעיבויה של העצם.

• Jumper’s Knee – נזק לגיד – שריר ה – 4 ראשי

גיד זה הנו אחד החזקים שבגופינו. הוא מחבר את הפיקה לעצם השוקה (Tibia) ועל כן יש המחשיבים אותו לרצועה. הכוחות הפועלים על גיד זה הנם רבים מכיוון שהוא מחובר לשריר ה – 4 ראשי שהוא השריר העיקרי המיישר את הברך. הנזק יופיע כקרע מקרוסקופי תחילה והוא עלול להתרחש בכל נקודה לאורכו של הגיד. ספורטאים רבים סובלים מתופעה זו וביניהם מרימי משקולות וכאלו המרבים לנתר לגובה כמו שחקני כדור – סל, כדור – עף ועוד. ספורטאים אלו מתלוננים על קושי תפקודי וכאבים באזור הגיד במיוחד בשעת מאמץ.

הטיפול במקרה זה יכלול מנוחה מוחלטת של מספר ימים ועיסויים מקומיים. יש המשלבים גם קיבוע (באמצעות סד אחורי), תרופות אנטי דלקתיות ואולטרה סאונד. אומנם הורדת העומס חשובה במקרה זה, אך יש להבין ולבדוק את הקשר בין מנחי האגן, הירך והקרסול והשפעתם על הברך, משימה אותה מרבים לחקור אוסטאופתים רבים ועמם גם מטפלים מתחומים נוספים המרבים לחקור לעומק הפציעות ולהניח את השערותיהם בנוגע למקורן (אברים פנימיים, רכבות פאשיה, עצבים, שרירים ועוד).

• בורסיטיס – Bursitis

תהליך דלקתי של הבורסה שהיא שק תת עורי קטן המלא בנוזלי סיכה החוצץ בין מבנים ורקמות כמו גידים, עצמות, עור ורצועות במטרה להקטין את החיכוך ביניהם. בברך מספר בורסות כאשר כל אחת מהן מצויות תחת סיכון לפתח דלקת. הנה כמה מקרים שכיחים:

1. Prepatellar Bursitis 

דלקת זו מופיעה קדמית לפיקה והיא מהווה חוצץ בין הפיקה לעור. סימניה העיקריים של דלקת זו הם כאב ונפיחות המחמירים לאחר כפיפה מלאה של הברך. לעתים מכונה דלקת זו כ – Housemaid’s Knee או Carpet Layer’s Knee מכיוון שמופיעה לא רק בעקבות טראומה אלא גם בעקבות תנועות חוזרות המערבות רכינה על הברכיים. מזוהים עם בעיה זו הם מרכיבי פרקטים, רצפים ועוד.

הטיפול כולל בהתחלה מנוחה ואם יש צורך אז גם נוגדי דלקת וניקוז נוזלים מהבורסה הנפוחה, האדומה והרגישה למגע. לאחר היעלמות הדלקת יש להשיג מחדש את טווח התנועה שהוגבל עלי ידי טיפולי מגע המערבים הנעות פסיביות ובהמשך להפעיל את הברך אקטיבית.

2. Pes Anserine Bursitis

דלקת בבורסה הממוקמת מספר סנטימטרים תחת הברך ומעט פנימה לה. בורסה זו מהווה חוצץ בין 3 גידים (רקמה המחברת שריר לעצם) לעצם השוק (Tibia) וכאשר היא נדלקת (כתוצאה מחיכוך חוזר או פגיעה ישירה) תופיע חולשה של השרירים המעורבים, כאבים בעת כווצם (ולעתים גם ללא תנועה), נפיחות, אדמומיות ורגישות למגע. לאחר מנוחה של מספר ימים הטיפול יכלול עיסויים, דיקור, תיקון מגבלות באגן ובגפיים התחתונות והנעות פסיביות של הברך, הירך והקרסול. במידה ויהיה צורך, ניתן ליטול אנטי דלקתיים מסוג NSAID’

3. Baker’s Cyst – ציסטה על שם בייקר

תופעה זו במקרים רבים אינה מלווה בסימפטומים תחושתיים מלבד הופעת מסה נפוחה מאחורי הברך באזור המכונה Popliteal Region. נפיחות שכזו יכולה גם להופיע כתוצאה מדלקת בבורסה הממוקמת מאחורי הברך, מדלקת פרקים, מקרע בסחוס או מקרע באחד הגידים באזור. כאשר מופיעה נפיחות שכזו מתעורר החשד באירוע של DVT  (קריש דם) ולכן יש מיד לשלול זאת על ידי MRI או US. הטיפול בדרך כלל אינו הכרחי אלא אם כן המצב מלווה בסימפטומים ואז תתבצע שאיבת נוזלים או הוצאה של הציסטה בהליך כירורגי. במצב זה יש להגביל תנועות כמו סקוואט, רכינה על הברכיים, טיפוס וכל תנועה הגורמת לחוסר נוחות באזור.

• Chondromalacia Patella

יש המכנים מצב זה כ – “ברך אצנים ” (“Runner’s Knee”), אך הוא אופייני גם לחיילים קרביים המצויים באימונים קשים. מדובר בהתרככות או כפי שמתארים רבים התדרדרות במצבו של הסחוס המצוי תחת הפיקה. מלבד נפיחות המופיעה לעתים בקדמת הברך, ניתן גם להבחין בשינויים פיקתיים וסחוסיים בעזרת CT, MRI, רנטגן או ארטרוסקופיה וכשהם מופיעים, כמעט תמיד יופיע גם כאב בברך בעיקר בעת ישיבה, עליית מדרגות, הליכות ממושכות וריצה. בנוסף, סביר שיופיעו רעשים לא נעימים בעיקר בהתכופפות מלאה, כלומר סקוואט מלא.

שחיקתו של הסחוס המדובר מופיעה ב – 4 דרגות הנעות ממצב של החלשות והתרככות דרך הופעת סדקים סחוסיים ההולכים וגדלים עד שחיקה מוחלטת וחשיפתה של העצם.

הסיבות להופעת סינדרום זה יכולות להיות על רקע טראומה אקוטית או כרונית. כמו כן סיבות שכיחות נוספות יכולות להיות דלקת פרקים על רקע שחיקתי (בעיקר של המניסקוסים) ובעיות גופניות אורתופדיות ויציבתיות כמו מנח לקוי של עצם השוק, הירך והאגן.

הטיפול יכלול מנוחה, חבישה, הרמה והנחת קרח על אזור הנפיחות. בנוסף יש לבצע טיפול פזיותרפי, אוסטאופתי ודיקור (סיני, יפני). אם הכאב עז יש אפשרות ליטול משככי כאב או אנטי דלקתיים מסוג  NSAIDS. תרופות ושימוש במגני ברכיים יהוו גם גורמי טיפול, אך השפעתם הרבה טרם הוכחה. ככל הנראה החלפתו של סוג הפעילות והורדת עומסים על ידי מנוחה נמצאו כמקלים עד מאוד.

הטיפול האוסטאופתי יתמקד בהורדת עומסים, שיפור זרימת הנוזלים למפרק וממנו (דם, למפה) ושיפורה של ההולכה העצבית. האוסטיאופת, מלבד טיפולו בברך ישירות, יעבוד גם על אזורים רבים שישפיעו על הברך כמו הקרסול, הירך והאגן.

הטיפול הניתוחי במצב זה אינו שכיח, אך עדיין ניתן במקרים קשים ומסובכים. בהליך זה יחליק וישייף המנתח את סחוס הפיקה במקומות בהם הוא מחוספס וסדוק. כאשר הסיבה לשחיקה נובעת מזווית משיכה מוגזמת של שריר ה – 4 ראשי ישנה המנתח את נקודת האחיזה של השריר (לרוב ההזזה מתבצעת יותר לכוון המדיאלי – פנימי).

•  פריקת פטלה – Patellar Dislocations

פציעה זו אופיינית לנשים צעירות ובפרט לרקדניות בלט, אך לא רק. מדובר בפריקה חד פעמית או פריקות חוזרות של פיקת הברך (Patella). במרבית המקרים הפיקה גולשת החוצה (לצד החיצוני של הגוף) והתהליך מלווה בכאב עז ובנפיחות. אדם הסובל מפריקות חוזרות עלול לחוות אותן כמעט בכל יישור של מפרק הברך. הטיפול לרוב שמרני והוא כולל חבישות לתמיכה וחיזוק שרירי עם דגש ל – Vastus Medialis שמהווה את ראשו הפנימי של שריר ה – 4 ראשי העוזר לשמור את הפיקה בפוזיציה פנימית (מדיאלית). בנוסף, הטיפול יכלול תרגילי שיווי משקל, פרופריוספציה, חיזוק כללי, עיסויים, קרור ועוד.

חשיבות הטיפול האוסטאופתי לשיקום פציעות ברך

השיקום התנועתי הנעשה על ידי פיזיותרפיסטים, ספורטרפיסטים, מדריכי יוגה, פילאטיס ועוד רבים, נועד כדי להביא לתנועה חלקה ותקינה של הברך. שליטה בתפקוד מפרק זה חשובה ביותר ויש להשיגה תוך כדי נשיאת משקל כאשר הברך נעולה או מכופפת (בזוויות שונות ומשתנות). יש לזכור כי במצב בו הברך נעולה מתבטלת השפעת השרירים המייצבים על המפרק. לצד השגת התנועתיות האקטיבית ותקינות ההליכה, הקימה ופעולות היום יום, קיימת חשיבות אדירה לטיפול האוסטאופתי. האוסטאופת יטפל במנח כף הרגל ובעצמות המרכיבות אותה מתוך הבנה כי לכל אחת מהסטרוקטורות באזור השפעה על עצמות השוק והירך. כמו כן, יעבוד האוסטאופת על עצמות האגן שכן, לכל מנח של האגן השפעה על עצם הירך, השוק והקרסול ומבלי לתקן זאת יתכן והשפעת הטיפול המקומי תהייה דלה.

לסיכום

אומנויות לחימה רבות משתמשות בברך ככלי נשק העלול לגרום לפציעת היריב. עם זאת, בכתבה זו התייחסנו אל המפרק באופן קצת שונה. הברך, עצם היותה מפרק מורכב הממוקם בין 2 מפרקים תנועתיים יותר, חושף סיכויים רבים לפציעות. מבלי להשוות יותר מדי למפרקים אחרים בגוף, לברך חשיבות איתנה בכל הקשור להתנידותנו ועל כן, רצוי להקפיד על עקרונות טיפול ושיקום מקובלים תוך הימנעות מסיבוכים ומגבלות כרוניות. כחלק משיקום מפרק הברך חשוב לשמור ולשמר את טווח התנועה שלה תוך חיזוק מאוזן של כל השרירים המפעילים אותה (ישנן מערכות ממוחשבות הבודקות את המתחים הקיימים ומסייעים לאופן החיזוק). שיקום תקין ומלא יאפשר יכולות יציבתיות וישפר את שיווי המשקל ואת נשיאת המשקל בהדרגתיות ובפרט אם ישלב טיפולים ידניים הכוללים הנעות פסיביות, מתיחות ועוד.

תודות לפועלו של ד”ר ראובן מטרני ז”ל ולספרו “פציעות ספורט – אבחון, טיפול ומניעה” שתוכנו סייע לכתיבה.

לאיתור איש מקצוע שיעזור בפציעות שתוארו מעלה

……