מפרק הירך – אינדקס פציעות ושיקום חלק ב’ – פתולוגיות

פתולוגיות המערבות את מפרק הירך 

לאחר שהכרנו את המפרק מעט והבנו את מורכבותו וחשיבותו נכיר מספר מצבים קליניים הנקשרים אליו:

• Osteoarthritis של מפרק הירך

דלקת מפרקים על רקע שחיקה וניוון סחוסי המאובחנת על ידי רנטגן (שיראה הצרות של המרווח המפרקי) או MRI ו CT (שיראו שינויים סחוסיים). היא נפוצה בעיקר בקרב האוכלוסייה הקשישה, אך אפשרית בכל גיל כתוצאה מטראומה למפרק. הסימנים כוללים כאב שהולך ומחריף, נוקשות, ומגבלת תנועה בכל המישורים בעת מנוחה. תחילה הסימנים מוקלים בתנועה כמו הליכה, אך לאחר תקופה הם מופיעים גם בתנועה ואליהם מתווספות חריקות וקליקים. הסיבות לרוב מצביעות על טראומה כרונית כמו למשל תסמונת הרגל הקצרה, חוסר איזון באגן, הפרעה מכאנית בברך, בקרסול או בכף הרגל. פציעות עבר, גם להן קשר ישיר עם היווצרות דלקות מסוג זה. הטיפול יכלול מנוחה, תרופות משככות כאב, אימון וחיזוק, תיקון מגבלות תנועה והפחתה במשקל.

• Transient Synovitis  – דלקת חולפת של הסינוביה

הסיבה השכיחה ביותר להופעת כאבים מגבילי תנועה במפרק הירך בגילאים 3 – 12. מצב זה מופיע פי 4 יותר אצל זכרים והסימן העיקרי הוא הליכה עם צליעה ללא כל היסטוריה של טראומה. בסינוביטיס קימת רגישות עם הגבלה לתנועת הרחקה של הירך, כפיפתה וסיבובה (רוטציה) כלפי חוץ (ברך החוצה). לעתים קרובות הגורם הדלקתי יהיה זיהומי כאשר אחד הזיהומים השכיחים ביותר יופיע בדרכי הנשימה העליונות. האבחון במקרה של זיהום יינתן על ידי צילום רנטגן שיראה נפיחות במפרק הירך. כמו כן, ספירת דם  תציג ריכוזים גבוהים של לויקוציטים.

• בורסיטיס של מפרק הירך

מדובר בתהליך דלקתי המערב את אחת מבורסות הירך. בורסה היא שק נוזלים המפריד בין גידים, רצועות, שרירים עור ועצמות. תפקידה העיקרי של הבורסה הוא למנוע חיכוך ושחיקה וכאשר היא נפגעת כתוצאה מטראומה או עומס יתר, היא עלולה להתנפח ולהשפיע לרעה על כל הסביבה המקיפה אותה, סביבה אשר תהפוך, בסבירות גבוהה, לרגישה וכואבת עד מאוד. הסימפטומים המוכרים בבורסיטיס הם נפיחות, כאבים, חום ואודם.

במרבית המקרים הכאב בימים הראשונים יהיה חד ובהמשך עלול להיות עמום. הוא יורגש בעיקר כשנקום משכיבה או מישיבה, לאחר ישיבה ממושכת או שינה על המפרק הפגוע.

בורסיטיס עלול להתלקח תוך שעות או ימים, עם זאת במצבו הכרוני הוא יורגש בהדרגה במשך שבועות מה גם שעלול להיעלם ולשוב בהמשך. במצב כרוני שכזה עתידה הבורסה להפוך לעבה ונפוחה עד מאוד תופעה אשר תגביל את התנועה משמעותית ותחליש את השרירים באזור.

הגורמים להתהוות מצב זה יכולים להיות על רקע  דלקת פרקים מסוג RA, גאוט, פציעת ירך (תאונה), זיהום חיידקי, עקמת, הבדלים במנחי עצמות האגן, אורך רגליים ובעיות הקשורות ליציבה הכללית. כמו כן, בעלי מקצוע הנמצאים תחת סיכון הם בראש ובראשונה אלו המרבים להישען ישירות על המפרק או להשתמש בו ללא הפסק כמו צבעים, גננים, נגרים, נגנים, אתלטים ואף אנשי משרד היושבים באופן לקוי ולאורך זמן.

2 סוגי בורסיטיס

• יאובחנו באמצעות מישוש, שאיבת נוזל תוך מפרקי או הדמיות כמו CT או MRI

1. Ischiogluteal Bursitis – תופעה זו מופיעה לרוב בצד אחד של הגוף ומעל עצם הישיבה.  אופיינית לבעלי מקצוע המרבים לשבת ונמנעים מתנועה.
2. Trochanteric Bursitis –  דלקת של הבורסה הממוקמת חיצונית לגבשושית הגדולה והמוכרת לנו בצידי מפרק הירך. מלבד כאב המתואר כנקודה רגישה על הבורסה, תתכן גם הקרנה לאורך הצד החיצוני של הרגל.

הטיפול –  לאחר ביקור רופא (אורתופד, ראומטולוג) תידרש מנוחה מפעילויות אקטיביות והגבהת אזור הבורסה. בהמשך יהיה צורך בטיפול פיזיותרפי שיכלול עבודה ידנית, טיפול בקור, חום וחשמל. במקרים בהם הכאב קשה מנשוא, ייבדק הצורך בנטילת משככים או תרופות לא סטרואדליות. קיבוע על ידי סד או תחבושת תומכת – גם הוא רלוונטי ובמקרים חמורים ייבחן הליך ניתוחי להסרת הגורם המערער את התנועה. טיפול מלווה ומזרז תהליכים הוא טיפול אוסטאופתי שרצוי לשלב לאורך כל השיקום.

• קרע בשריר הישר של הירך (4 ראשי)

מדובר בשריר הארוך ביותר מבין 4 הראשים של שריר מישר הירך (Quadriceps). ייחודיותו של חלק זה ביחס לשאר ראשי השריר היא השפעתו על תנועת הירך מכיוון שהוא מחובר לאגן וכתוצאה מכך מבצע את פעולת כפוף הירך (השאתה לפנים כמו בבעיטה). בפעולות בהן השריר פועל מהר ובעצמה (בעיטה, ניתור, הרמת משקולות) הוא עלול להיקרע בחלקו או בשלמותו. טיפול יכלול תחילה מנוחה, קרח ועיסוי למפתי עדין להורדת הנפיחות והפחתת הכאב. בהמשך יהיה צורך בהגברת עצימות התנועה וחיזוק השרירים בהתאם ליכולות תוך התערבות טיפולית שעצימותה תתגבר גם כן. במרבית המקרים ההחלמה תתאפשר גם ללא התערבות ניתוחית עם זאת, יש סבירות לפגם אסתטי  שיראה לעין בעת כווץ השריר.

• חבלה ישירה לשריר ה – 4 ראשי

חבלה שכזו עלולה לגרום לשטף דם פנימי שיצור “כיס דם”. מצב זה עלול לגרום להידבקויות בשריר ומגבלות תנועה ואף להתגרמות והיווצרות של עצם (Myositis Mssificanse). על הטיפול להיות זהיר ומטרתו היא פיזור שטף הדם וספיגתו. לאחר מכן יש להשיב את התנועה לתקנה.

• רגל עץ

פציעה המוכרת לספורטאים רבים המרבים בהיתקלויות. נכון שפציעה זו מאופיינת בפגיעה ישירה המתרחשת בכל שטח הירך אך עיקר המכות במקרה זה מתמקדות בחלקה החיצוני של הירך ובעיקר בצידה. מכה זו תקשה ככל הנראה על כיפופה של הברך. הרצועה שלרוב סופגת את המכה היא ה- Ilio Tibial band הנמצאת לאורך כל החלקה הצדי של הירך. הטיפול מתחיל עם הפסקת פעילות למסר ימים, עיסוי בקרח, עיסוי ידני, הפעלה פסיבית ואקטיבית של הירך והברך והשבה לפעילות יומיומית בהתאם למגבלות וליכולות.

• קרע בכופפי הברך (Hamstrings)

פציעה מוכרת מאוד בקרב שחקני כדורגל וענפים המערבים בעיטות והנפות של הרגליים לפנים. בדומה לשריר ה – 4  ראשי גם שריר זה מכיל מספר ראשים הפועלים ומשפיעים הן על מפרק הירך והן על הברך. כאב פתאומי וממוקד שמשבית במידית את התנועה מצביע ככל הנראה על קרע באחד מראשי השריר. כאשר מדובר על קרע חלקי הטיפול לא תמיד יחייב התערבות ניתוחית והוא יכלול מנוחה, חבישה אלסטית ואף סיוע בקביים למשך מספר ימים. חשוב להימנע מחזרה מהירה לשגרת פעילות ואימונים למרות שמורגשת הקלה. בנוסף, רצוי לשקם את השריר ולהביאו לפעולה הדרגתית בסיוע מטפלים ואנשי מקצוע כמו פיזיותרפיסטים, אוסטאופתים, ספורטרפיסטים ועוד. הטיפול יכלול שימוש בחשמל (להפעלת תגובות ביוכימיות ברקמות), בקרח (להורדת נפיחות) ועבודה ידנית שתסייע להפחתת הכאב ולהשבת התנועה הכללית של הגוף.

• הפרעה תפקודית של שרירי ה – Psoas (מותן כסל)

יתכן כי מצב זה יופיע עקב טראומה בחוליות המותניות, בגבששת הקטנה של עצם הירך או בעצמות הפוביס של האגן. הסימנים האופייניים להפרעה זו מלבד כאבים במפשעה ולאורך הרגל, הם מחזור הליכה המערב צליעה מה גם שהרגל והירך יהיו במצב הרחקה כאשר הגוף יוטה הצידה. עוד סימנים הם בעמידה כאשר הברך והירך כפופות ובשכיבה יש לורדוזה (עקומה, הקשתה) מוגברת באזור המותני. הטיפול  יכלול אימון, משככי כאבים אם צריך, תיקון ההפרעה הגופנית של הגב, האגן, והרגלים.

• Meralgia Paresthetica

הפרעה עצבית המתארת מצב בו קיים גירוי, לחיצה או שינוי צורה של שורש עצב או שלוחה שלו. הפגיעה השכיחה ביותר שנקשרת למפרק הירך היא של עצב בשם lateral (femoral) cutaneousnerv. פגיעה זו יכולה להיות משנית לפגיעה קודמת והיא נקשרת במקרים רבים לשפשוף וחיכוך של הלבשה צמודה. סימנים מוכרים להפרעה זו יכולים להיות הירדמויות, נימולים, עקצוצים, שריפה או כאב בירך החיצונית עם הקרנה אפשרית לחלק התחתון של העכוז, הירך והברך. מלבד תחושות אלו תתכן רגישות יתר למגע חם (כמו מים) או קר. הפתרון עלול להיות מושג לאחר חודשים ולשם כך יידרשו לבוש מאוורר והפחתה של פעילות גופנית הגורמת להחמרת הסימנים. טיפול בתרופות NSAIDS יוכל לסייע להפחתת הכאבים. צילומי רנטגן, CT ו – MRI לא יאמתו את הדיאגנוזה באופן מובהק.

• תסמונת הצביטה – Nerve Impingement

הגפיים התחתונות רגישות מאוד לכל הפרעה עצבית העלולה להתרחש בעמוד השדרה ולאורך המסלולים העצביים המובילים למפרק הירך, הברך, הקרסול והאצבעות. רצועות המצויות באזור החוליות המותניות והאגן כמו גם שרירים מסוימים, עלולים לצבוט וללחוץ עצבים וללכוד אותם באופן שיפריע להולכה החשמלית החיונית לתנועה או לתחושה. רקמת עצב, להבדיל מרקמות אחרות, אינה עמידה ללחצים והתחושות המורגשות נעות בין עקצוצים, נימולים, הרדמויות ושריפה. הצביטות הנפוצות שנקרשות עם מפרק הירך הן בעיקר של העצב הפמוראלי (Femoral nerve) הנצבט על ידי שריר הפסואס וצביטה של עצב הסייאטיק על ידי שריר הפיריפורמיס או ההמסטרינגס.

• מחלה על שם פרטס – Osteochondritis Deformans Juvenilis

מצב פתולוגי חד צדדי המתרחש לרוב בקרב ילדים בני 4 – 10 המתלוננים (בחלק גדול מהמקרים) על כאבים באזור המפשעה ואף כאב מקרין לברך. במצב זה המשטח הכדורי של הירך אינו מקבל מספיק דם ובשל כך מתחיל תהליך של נמק. הסימן העיקרי הוא כאב בירך וצליעה מובהקת. ככל שצורתו הכדורית של ראש הירך עגולה יותר כך מצב המחלה פחות חמור ויתכן כי התפקוד של החולה יהיה מלא עם מעט (אם בכלל) סימנים קליניים. עם זאת, ככל שהחולה מתבגר כך גדלים הסיכויים לצורך בהתערבות קלינית. הסיבוכים הטמונים בפתולוגיה זו יכולים להגיע עד לכדי נמק ועוות של ראש הירך, תזוזתו אל מחוץ למשטח המפרקי, היווצרות אוסטאופיטים (איי עצם גרמיים) על הסחוס העוטף את העצם. אבחון המחלה יעשה על ידי ספירת דם, צילום רנטגן ומבחן על שם תומאס.

• החלקה של ראש הירך (SCFE)

תופעה אופיינית למתבגרים (בעיקר נערים הסובלים מעודף משקל והפרעות הורמונאליות) ובה נוצר חוסר תאום בין ראש הירך למשטח ההחלקה שלו הממוקם בעצם האגן (ניכר כי מנח האגן והקרסול נוטים החוצה). מצב זה נחשב לבעייתי וללא טיפול עלול להיגרם נזק קשה למפרק הירך. הסימנים הבולטים בבעיה זו הם צליעה עם הסתברות גבוהה להופעת כאב במפרק הירך, המפשעה, הירכיים והברך. לעתים קיימת מעורבות של שבר בלוחית הצמיחה והחלקה של ראש הירך (epiphysis). הטיפול לרוב כולל ניתוח לקיבוע צוואר הירך וראשו.

• DDH – דיספלזיה של מפרק הירך

מצב פריקתי של מפרק הירך בלידה ובסמוך לה. כפי שאנו יודעים מפרק הירך בנוי בצורת מכתש ועלי כאשר ראש הירך – צורתו כדורית ואילו משטח ההחלקה (חלק מעצם אגן) קעור, וזאת כדי להכיל את אותו ראש כדורי. במקרים מסוימים המשטח המפרקי אינו עמוק מספיק וראש הירך עלול לגלוש מחוץ לו אם זה באופן חלקי או מלא. הסיבה לתופעה זו המופיעה בקרב 1 – 1.5 לידות ל 1000, אינה ידועה אך עם זאת מוכרים מספר גורמי סיכון וביניהם – לידה ראשונה, לידת עכוז, היסטוריה משפחתית ומשקל רב. הטיפול במקרה זה יהיה בהתאם לחומרת המצב והוא ינוע בין מנוחה, הנחת קרח, גיבוס וקיבוע, פיזיותרפיה ואף ניתוח.

• פריקה מולדת של מפרק הירך – Congenital Dislocation of the Hip in the Newborn

מצב זה אופייני יותר בקרב בנות (פי 6) ורצוי מאוד לאבחנו לפני שלב נשיאת המשקל. הסימנים העיקריים במקרה זה הם אסימטריות של הכפל הגלוטאלי (כפל העכוז), רגל קצרה יותר, טווח הרחקה מוגבל של הירך ולעתים רפיון כללי של המפרק והרקמות הסובבות אותו. לרוב די ברנטגן לצורך אבחון המצב, עם זאת קיימים שני מבחנים אורתופדיים שיעזרו לאששו והם: Ortoloni ו – Dupuytren’s.

לסיכום

בפרק זה נחשפנו למספר פתולוגיות ומחלות הנקשרות למפרק הירך. מצבים אלו יכולים לערב שרירים, רקמות חיבור, סחוסים, עצבים ועצמות. בפרק הבא נדון מעט באופן הטיפול ותהליכי שיקום מקובלים.