הכתף – אינדקס פציעות ושיקום

מפרק הכתף הוא אחד המפרקים התנועתיים ביותר בגופנו מה שחושף אותו לפציעות רבות. המפרק מספק לנו את היכולת הבסיסית להאכיל את עצמינו, להסתרק, להתלבש, להתעמל והרשימה – אין לה סוף. מעט אודות הפציעות השכיחות של מפרק הכתף בכתבה הבאה. 

אלעד גורפינקל אוסטאופת DO

לכאבים בכתף סיבות רבות. הם יכולים להופיע במפרק עצמו, בשרירים העוטפים ומניעים את הכתף, בגידים, ברצועות ואף בבורסות המפחיתות את הזעזועים המוטלים עליה. כאבים בכתף יכולים לאותת לנו גם על פתולוגיות הנקשרות ללב (בעיקר בנוסף לקושי נשימתי ולחץ בחזה), לכבד, לקיבה ולעוד איברים פנימיים. מגבלות צוואריות ומנחי יציבה לקויים – גם להם יש קשר עם מצבו של מפרק תנועתי זה.

כאב בכתף יופיע לרוב בקדמתו או בחלקה העליון של הגפה. לעתים קרובות הכאב יופיע רק בתזוזה של הזרוע לכיוון מסוים ובמצב בו קיימת דלקת אקוטית הכאב יאתגר את גופנו גם ללא תנועה, כלומר במנוחה טוטלית ואף בשינה.

כאבי כתף, כאמור, אינם דבר נדיר. למען האמת, כמעט ואין אדם שלא חווה או יחווה כאב כזה או אחר במפרק המדובר וזאת מסיבות רבות כמו מאמץ יתר או חוסר פעילות והזנחה, פגיעה על רקע תאונה או נפילה, פעילות החוזרת על עצמה באופן אוטומטי ועוד.

אז אילו מקרים יגרמו לכאבי כתף ואיך זה שאופי הכאב כה דינמי?

• היעדר יציבות במפרק הכתף (Shoulder Instability)

כולנו שמענו על המושג “פריקת כתף“. פריקת כתף נובעת, כמעט באופן גורף, מאירוע המכונה בעגה המקצועית “Over load“. הכוונה היא להעמסת יתר המתרחשת במנח מפרקי המהווה סיכון להתנתקות עצם הזרוע (Humerus) מן השכמה כלומר, יציאת ראש הזרוע אל מחוץ למשטח המפרקי. נפילות ותאונות הן עיקר הגורמים לפריקות מלאות של הכתף, אך עם זאת ניתן להיתקל במקרים אלו בענפי ספורט הכוללים התנגשויות או בריחים כמו רגבי, פוטבול, הוקי, אומנויות לחימה ועוד.

הבעיה העיקרית אינה רק הנתק בין 2 העצמות כי אם הפגיעה ברקמה הרכה המקיפה את המפרק. פריקה מלאה כמעט תמיד מלווה בקריעת שרירים, גידים ורצועות ובמקרים רבים גם לשברי תלישה ופגיעה בכלי דם ועצבים.

כאשר אנו דנים בהיעדר יציבות של מפרק הכתף אל לנו להרחיק עד לכדי פריקה מלאה. פריקת כתף יכולה להיות חלקית ויש להתייחס אליה ברצינות יתרה כאשר הטיפול הראשוני, מוטב שיעשה בבית החולים הקרוב בו יתבצע קיבוע של היד והצמדתה לחזה (כמובן לאחר שהזרוע הושבה למקומה האנטומי).

קיבוע זה יימשך לתקופה של 3 שבועות לערך בהן יתמודד הגוף עם התהליך הדלקתי שארע בעקבות הפריקה (קיבוע, קירור, חבישה, נטילת תכשירים ותרופות אנטי דלקתיות ועוד). לאחר תקופה זו יתחיל טיפולי פיזיותרפיה  בהם תתבצע תנועה פסיבית ואקטיבית של מפרק הכתף. הטיפול ייצב ויחזק את הכתף כדי למנוע אפשרות לפריקה נוספת וזאת תחת פיקוח ובאופן הדרגתי.

שיקום כתף שעברה פריקה הנו דבר מורכב. יש לחזק את השרירים המקיפים אותה ואת עצם השכמה (Rotators ועוד) עד השגת טווחי תנועה מלאים ללא כל חשש מפריקה נוספת. כחלק מהשיקום יש להביא את הכתף ואת הגוף למנחים לא יציבים תוך כדי נשיאת משקל (אימון של המערכת הפרופריוספטיבית האמונה על מנחי הגוף שלנו ועל מיקומנו במרחב). יש לציין גם את חשיבות החיזוק האיזומטרי, כלומר חיזוק השרירים באופן סטטי.

במקרים בהם שיקום הכתף כשל (כאבים שלא חולפים, פריקות חוזרות, חולשה כללית ועוד) יתכן צורך בהתערבות ניתוחית אשר תייצב את המפרק. ניתוח זה ינסה לשחזר את מבנה המפרק המקורי ובהתאם לנזק שהתרחש).

חשוב מאוד לזכור כי החזרת המפרק הפרוק באופן לא נכון על ידי אדם לא מנוסה עלולה להסתיים בפגיעה קשה ובלתי הפיכה ולגרום להפרעות עצביות (אף לשיתוק או איבוד התחושה באזור הכתף).

מפרק נוסף שיכול לחוות פריקה הוא מפרק בריח – שיא השכמה (Acromio – clavicular) או באופן קל יותר לתיאור – המפרק בין עצם הבריח לשכמה, ממש בקרבת הקצה החיצוני של הכתף. פריקה שכזו נגרמת כתוצאה מחבלה ישירה כמו נפילה על הכתף או חבלה בלתי ישירה במקרה שהנפילה מתרחשת על יד ישרה. למרות גודלו הקט של המפרק, פריקתו עלולה להוות גורם מגביל תנועה שיקשה רבות על חיי היומיום.

הטיפול בסוג פריקה זה כולל רק חבישה מיוחדת וטיפול לשיכוך הכאב. כאשר האזור התאחה יצטרך הנפרק לחיות עם פגם אסתטי וסביר כי תנועתו המלאה תתאפשר (עם אפשרות למגבלה חלקית). בכל אופן, הרפואה מציעה ניתוח לקיבוע המפרק באמצעות בורג.

• תסמונת הצביטה (Impingement Syndrome)

  

פציעה זו נקשרת לרוב למקרים על רקע שימוש יתר במנחים שמעל גובה הכתף. אם כן, מדובר במצב א-נורמלי בו רקמה גרמית ורקמה רכה בחלק העליון של הכתף לוחצים על מבנים שונים בזמן הרחקתה של הכתף. מבלי להכביר במילים ולהיכנס לאנטומית הכתף די להבין כי ישנו גיד הנצבט במהלך תנועת ההרחקה של הזרוע מן הגוף ובעת סיבובה לפנים או לאחור (רוטציה), צביטה שתגרום להופעת דלקת בגיד, בבורסה או בכל סטרוקטורה מפרקית המצויה באזור וכאשר אנו מזכירים את המילה דלקת אנו עלולים, בסבירות גבוהה, להיתקל בתופעות כמו כאב (חד וקיצוני), נפיחות, חום, אודם ומגבלה תנועתית מסיבית.

בשלב הראשון של פציעת הצביטה, הכאב בתנועת ההרחקה בדר”כ מופיע בטווח תנועה של 70-90 מעלות. ב – 120 מעלות הכאב מתחיל להשתחרר ואפשר להמשיך להפעיל את הכתף.

סיבות  אפשריות לתסמונת הצביטה

• פעולה חוזרת ונשנית הכוללת הרחקה של הזרוע מצידי הגוף ולעתים גם סיבובה (רוטציה)
• שינויים ניווניים על רקע ייצור אוסטאופיטים (תוספת עצם שגורמת לצביטה)
• צורה לא נורמלית של גג השכמה (Acromion) המהווה את תקרת המפרק תחתיה נצבט השריר, הגיד והבורסה. בדרך כלל זו הסיבה להתפרצות הדלקת בגיד ובאותה בורסה (שק נוזלים שנועד ליצור סיכוך והפרדה בין מבנים בגופינו)
• הסתיידות – שקיעת סידן
• מנח לא תקין של השכמה עקב ליקויי יציבה. כאשר המצב נוצר על רקע טראומה קודמת – נוצרת דלקת והתעבות שגורמים לצביטה
• גמישות יתר הגורמת לחוסר יציבות

הטיפול המתאים יינתן בהתאם למקור הבעיה. אם מדובר בפעילות לא תקינה (אימון, מנח עבודה ועוד) יש מיד לחדול מביצוען של אותן פעולות מזיקות ולסגל כאלו אותן יקבל הגוף ללא יצירת מחסומים וכאב. כאשר הבעיה נובעת ממבנה מפרקי לקוי או מהסתיידויות, יש לבצע טיפולים ידניים כמו פיזיותרפיה, או אוסטאופתיה לצורך הארכה ושיפור התנועתיות. במקרים חמורים של הסתיידויות והתגרמויות יש לשקול ניתוח הכולל שיוף של הגורם מגביל התנועה.

• כתף קפואה (Frozen Shoulder)

מתוך שם הפציעה ניתן להסיק כי מדובר באבדן גמישות ובמגבלה בטווח התנועה של הכתף, דבר הנובע לרוב ממצבי הצטלקות ודלקות חוזרות של קופסית המפרק ורצועותיו ולכן החשיבות בטיפול יעיל ונכון בכל פציעה של הכתף.

כתף קפואה מתאפיינת לרוב ב – 3 שלבים:

• שלב ראשון – שלב הכאב. נמשך כחודשיים עד חצי שנה (ואף יותר). כאב זה לרוב יחמיר עם הזמן והוא יורגש בעיקר בשעות הלילה ובפרט כאשר ישנים על הכתף המדוברת. שלב זה מערב, בחלוף הזמן, נוקשות תנועתית ומכאן נגיע לשלב השני – שלב הנוקשות.
• שלב שני – שלב הנוקשות. שלב זה נמשך גם הוא כחצי שנה ועלול להתארך עד שנה. במצב זה מתפתחת נוקשות המגבילה את טווח התנועה ומפריעה לפעילות היומיומית (שריכת שרוכים, ענידת עגילים, נהיגה, אכילה ועוד).
• שלב שלישי – שלב ההפשרה. בשלב זה ישנה הפחתה בכאב וחל שיפור בטווח התנועה.

כפי שהבנו במרבית המקרים ההחלמה היא ספונטנית, אך היותה כה ממושכת, מקשה על הסובלים ממנה ומצריכה מהם לפעול לשיקום והפגה של הכאב וזאת בדרכים הבאים:

• הפחתת כאב. רצוי להימנע מטיפול אגרסיבי או עמוק כאשר הכאב הוא עז ועל כן רצוי ליטול משככים לפני או תוך כדי טיפול (פיזיותרפיה, אוסטאופתיה ועוד).
• פיזיותרפיה, אוסטאופתיה, ספורטתרפיה ועוד דרכי טיפול להפחתת כאבים, שימור טווחי תנועה ושיפורם. הטיפול ישלב חימום, הנעה וחיזוק של השרירים העוטפים את המפרק. הטיפול יכלול גם שרירים המרוחקים מהכתף כמו שרירי צוואר, שרירים המניעים את המרפק, בית החזה ועוד. על הטיפול הפיזיותרפי להיעשות בהדרגתיות ואט אט  להתמקד בכתף עצמה כדי להעשיר את טווח התנועה שאבד.

• פציעות של שרירי החפת (Rotator cuffs)

ה – Rotator cuffs היא קבוצת שרירים וגידים בכתף המחברת את חלקה העליון של הזרוע לשכמה. לקבוצת שרירים זו (4 שרירים) תפקיד חשוב מאוד בייצוב מפרק הכתף והיא האחראית העיקרית לתנועת הרוטציה ולתאום בין תנועת הזרוע והשכמה.

קרע בגידים או בשרירי החפת יפר את התאום זרוע – שכמה מה שעלול יהיה להוביל לפציעות נלוות ואף לכתף קפואה. קרע בשרירים אלו יכול להתרחש באדם צעיר כתוצאה מטראומה (תאונת דרכים, פציעת ספורט ועוד) ואצל מבוגרים מעל גיל 45 כתוצאה מתנועה פתאומית או חבלה כמו מעידה במדרגות ותפיסה פתאומית של המעקה, הגורמת לגיד להיקרע. לאחר החבלה מופיע כאב חריף בכתף והגבלה ניכרת בהרמת הזרוע. חומרת הפגיעה מוגדרת בהתאם לגודלו ועומקו של הקרע.

בקרב בני 70 ומעלה הקרעים עלולים להופיע ספונטנית כאשר מרבית הפגיעות מתרחשות בגיד השריר  Supraspinatus כתוצאה מדלקת של הגיד, שימוש יתר (Over  use), עומס יתר (Over load), טראומה או מתיחת יתר.

כאשר פציעה זו מתרחשת אצל ספורטאי תחרותי הפתרון הראשוני יהיה ניתוח המאחה את השריר על מנת שיוכל לשוב לפעילות, אך במקרים אחרים (ספורטאי חובבני או אדם שאינו מתעמל) די בחיזוק ושיקום תנועתי פיזיותרפי ראשוני הכולל טיפול בקור, חום חשמל אולטרסאונד, עיסוי ועוד. יש לציין כי מיקום שרירי החפת הנו קריטי. קרעים בשרירים אלו עלולים להשפיע באופן מובהק ובולט על התחושה בכל הגפה, על בית החזה ועל הצוואר דבר שיש לקחת בחשבון בתהליך השיקום.

• TENDONITIS  ו BURSITIS / דלקת בגידים או בבורסה

מצבים אלו מתארים תהליך דלקתי העלול להופיע בכתף כתוצאה מהפעלה אינטנסיבית או חזרנית של המפרק תוך גירוי של אחד הגידים הנאחזים בראש הזרוע או של הבורסה הממוקמת מעליה. הרקמות בעלות השכיחות המרבית לפציעה זו הן ה- Supraspinatus Tendon ו הבורסה הסאב – אקרומיאלית (מהווה גורם מפריד ומונע סיכוך בין עצם הזרוע לגג השכמה).

הטיפול בהתעוררות דלקת שכזו כולל עיסויים, טיפול בקרח, טיפול בחשמל, הנעות פסיביות ובמקרים חריגים הזרקת קורטיזון. חשוב לציין כי מפרק הכתף בשל עושרו התנועתי עלול להתקשות בתהליך השיקום שלו ובמיוחד כתף של ספורטאי שהפסקתו מפעילות אינה מתאפשרת.

• שבר בעצם הבריח

שבר זה מתרחש במרבית המקרים כתוצאה מחבלה ישירה. לרוב אין השבר מסוכן, אלא מלווה בכאב עז הדורש טיפול עם משככים, חבישה מיוחדת לקיבוע. עם זאת, קיימת סכנת פגיעה בעצבים וכלי דם העוברים תחת הבריח. באזור זה מצויים עצבים המחברים את הגפה העליונה אל עמוד השדרה ובנוסף עורקים וורידים המספקים לה ומפנים ממנה דם לכוון הלב. מסיבה זו יש לוודא דופק בעורק הזרוע ושורש כף היד. בנוסף יש לבדוק את התחושות בגפה ואת יכולת התנועה האקטיבית.

• קרע בראש הארוך של השריר הדו – ראשי (Biceps Brachi) 

לשריר ה –  Biceps  שני ראשים (כפי שמרמז שמו). ראשו הארוך מחובר לשכמה בקצה החיצוני, עליון ואילו ראשו הקצר מחובר למבנה גרמי בקדמת השכמה המכונה – מקור העורב (Coracoid Process). לראש הארוך נטייה להינזק, בעיקר בחלקו הגידי, וזאת בגלל מיקומו. בטרם מתחבר לשכמה הוא מונח בתוך תעלה על עצם הזרוע ומעליו מעין רצועה רוחבית המכסה אותו. מבנה זה חושף את הגיד לשחיקה כתוצאה משימוש יתר ובקרב מבוגרים עלול הגיד גם להיקרע כתוצאה מניוון המלווה את השחיקה התנועתית (למרות שאין הפציעה מערבת רק מבוגרים). במקרים בהם הגיד הנ”ל נקרע, מקובל להימנע מניתוח (לשחזור) ולהסתפק בראש הקצר במידה ונותר בריא וחזק.

עקרונות בשיקום מפרק הכתף:

• ראשית יש לפעול להפחתת הכאב ככל שניתן. דבר זה נעשה על ידי משככי כאב (כמובן שישנה עדיפות להימנע מכך במידה והמטופל בוחר שלא ליטולם) ושמירה על תנועתיות בהתאם ליכולות ולמצב המפרק (יש לבצע זאת במשנה זהירות ובמיוחד במקרה של פריקה).
• חיזוק ושמירה ייצוב מפרק הכתף והשכמה (שרירי החפת לדוגמה)
• שיפור הסיבולת השרירית בכתף ובצוואר
• תרגול יציבתי פרופריוספטיבי לתיקון לקויות ומנחי גוף (ובפרט שרירי ליבה, צוואר ואגן). ניתן להשתמש באביזרים לא יציבים כגליל קצב, בוסו, פיטבול ועוד.
• תרגול נשימה (שליטה על תנועת הצלעות ובית החזה)
• תרגול והנעת המרפק ושורש כף היד לגירוי ושיפור זרימת הדם בכתף
• שימור תנועתיות בית החזה והצוואר הכולל מתיחות ועבודה כנגד התנגדות
• חיזוק ושליטה במייצבי אגן ושרירי ליבה
• התחלת תרגול בשכיבה על הגב המאפשרת תמיכה לשכמות ולצוואר
• שמירת מנח שכמות תקין בזמן תנועת הזרוע
• במקרים מסוימים ניתן להסתייע ביד שאינה מוגבלת ולהשתמש באביזרי עזר כמו גומייה או מקל

לסיכום

לעתים תנועתיות עשירה עלולה להיות חסרון וכך קורה הרבה במפרק הכתף. יתר תנועתיות זו מצריכה חיזוק תמידי של קבוצות שריר רבות ולצערנו עידן הישיבה הממושכת לא מקל על המצב. אם חוויתם כאבים במפרק הכתף, כאלו שלא חולפים ואף מחמירים, קבעו תור לרופא. הרופא יבחן את הסימפטומים ויבצע מבחנים פיזיולוגיים כדי לאתר את הבעיה. יתכן והוא ישלח אתכם לצילום או סריקה אחרת כדי שתסייע לו לאבחן את המקרה.

כאבים בכתף, אם כך הם מכאבי השלד השכיחים ביותר. הם יכולים להיגרם ממפרק הכתף עצמו או מגורמים חיצוניים כמו חבלה ואף ממנחי יציבה לקויים. לזיהוי מדויק של גורם הפציעה (אטיולוגיה) והנזק שנגרם חשיבות רבה להמשך הטיפול. טיפול שמרני ובמקרים קיצוניים, ניתוחי יכולים למנוע סבל ארוך שנים, מגבלות תפקודיות ואף נכות.