המרפק ושורש כף יד – אינדקס פציעות ושיקום

כאב זו הדרך של הגוף שלנו להזהיר מפני פציעה או מצב פתולוגי. הוא מופיע כדי לסמן לנו שמשהו השתבש, רק שהוא לא תמיד קובע לנו מתי ללכת ולאבחן את המצב. אז, כאשר מתפתח לו כאב במרפק או בשורש כף היד והאצבעות איך תדעו אם לחכות ולנוח או לבדוק ולטפל? בכתבה הבאה נכיר את סוגי הפציעות שעלולות לערב את המרפק, שורש כף היד והאצבעות, נזהה את הסימנים שלהן ונבחן את אופן הטיפול.

הכותב – אלעד גורפינקל – אוסטאופת DO, מעסה ומאמן כושר

1. Tennis Elbow / Lateral Epicondylitis / מרפק טניס

דלקת טראומטית בנקודת האחיזה של שרירים המבצעים את פעולת הפשיטה של שורש כף היד, כלומר את קרוב הצד עם הציפורניים אל ראשינו. תחילה תורגש הדלקת בכאבים עמומים,

מעין אי נוחות מקומית שתופיע אחרי מאמץ. עם זאת המצב יכול להחריף עד לכדי הגבלה של פעולות יומיומיות כמו נהיגה, צחצוח שיניים ונשיאת סל קניות. כאשר מתרחשת החמרה זו יתכנו כבר שינויים ניווניים בגיד משותף של קבוצת פושטי שורש כף היד.

הסימנים הקליניים – הכאב יורגש בצד הלטרלי (צידי חיצוני) של המרפק ולעתים אף לאורך האמה (בחלק האחורי, זה שבצד הציפורניים). יתכן כאב בהתנגדות לפשיטה של שורש כף היד ובעיקר של אצבע 3 (אמה). כמו כן, עלול להופיע כאב במתיחה (כיפוף + פרונציה, פעולת המבט בשעון).

חשופים לבעיה – בעיה זו נפוצה בקרב ספורטאים בכל ענפי המחבט (טניס, סקווש, קריקט, כדור נוצה ועוד) המבצעים פעילות חזרנית (Over use) המערבת אקסטנשן של שורש כף היד (השאת חלקה האחורי של כף היד לאחור) והפעולה המוכרת והמעורבת ביותר בפציעה זו היא חבטת ה – Back hand. כאשר תנועה זו מתרחשת באופן חזרני או לקוי עלול להופיע גירוי (על רקע מתיחה או כווץ יתר).

פרמטרים נוספים שיהוו טריגר לבעיה הם עומס אימונים גבוה, עייפות שרירית, עודף תנועתיות סיבובית של שורש כף היד (הברגה) ושימוש בציוד שאינו מתאים (ידית מחבט בקוטר קטן, משקל מחבט גדול, מתח גדול בגידי המחבט). בעיה זו נפוצה גם בקרב אלו המרבים להקליד על מקלדת מחשב שולחנית עקב מנח שורש כף היד.

סיבות נוספות לכאב באזור היכולות להטעות בדיאגנוזה:

• סינוביטיס במרפק (דלקת בנוזל התוך מפרקי).
• בורסיטיס (דלקת של הבורסה).
• הילכדות של העצב הרדיאלי. הסימנים בהילכדות זו דומים מאוד ל”מרפק טניס”. עם זאת, אפשר להבדיל ביניהם לפי תחושות כמו נימול, שרפה או עקצוץ המופיעות במצב של לכידת העצב.
• בעיה בחוליות הצוואר המקרינה לאזור.

טיפול – כאשר מופיע כאב רצוי להניח למרפק, לנוח ולהתחיל לטפל בו. הזנחה והעמסה יתרה תוביל לדלקת ותזרז את תהליך השחיקה של המרפק. הטיפול האוסטיאופתי ב – “מרפק טניס” מתחיל באבחונה של הבעיה. המטפל ינסה לאתר סימנים ברקמה כמו נפיחות, אדמומיות או שינוי מבני זה או אחר. לאחר מכן ימשש כדי להבין איזה אזור הוא הרלוונטי לבעיה. במישוש ניתן לזהות שינוי בטמפרטורה, לזהות נפיחות ולמדוד את איכות העור והרקמות. בשלב הבא ייבחן כח השריר ותימדד יכולת התנועה באופן פסיבי ואקטיבי (עם וללא התערבות מטפל). לבסוף, יבצע האוסטיאופת כמה מבחני תנועה (טסטים) לאבחון הבעיה המדוברת שיאששו את הבעיה.

בשלב זה האוסטיאופת המטפל כמעט תמיד בידיו וגופו מבלי להיעזר באביזרים נלווים, יבצע שחרור של הרקמות בעזרת לחיצות, עיסוי מקומי של האמה, הזרוע והשכמה. הוא יניע וימתח כדי להשיב את התנועתיות והזרימה הכללית והאזורית (דם, עצבים ולמפה).

מטפלים רבים כמו פזיותרפיסטים, ספורתרפיסטים ומעסי ספורט, מלבד עיסויים מקומיים ועמוקים, מקפידים על שימוש בחימום וקירור, חבישות תומכות וביצוע תרגילי חיזוק לשימור ושיפור התנועה עד למצב בו נעלם הכאב.

לחיזוק השרירים חשיבות רבה. בעיקר חשובה השגת התנועה תוך הגברת הטווח שלה ורמת ההתנגדות ולשם כך משתמשים באביזרים כמו גומיות, משקולות וכמובן משקל גוף. גם למתיחות חשיבות רבה לתהליך. המתיחות במקרה זה יהיו ממוקדות לשורש כף היד, לאצבעות, לכתפיים, לצוואר ולבית החזה. פעולת המתיחה נועדה לא רק לשרירים אלא גם לעצבים. במקרים קשים של מרפק טניס כאשר לא ניכר שיפור בדרך השמרנית ניתן להזריק קורטיזון לאזור הכאב.

2. Golfers Elbow / Medial Elbow Pain / מרפק גולף

בעיה זו דומה למרפק טניס רק שהפעם מדובר בצד המדיאלי כלומר פנימי של המרפק (צד הזרת כאשר עומדים והיא קרובה לגוף). מדובר בדלקת ולעתים גם שינויים ניוונים בגיד המשותף של מכופפי שורש כף היד. הפגיעה תיתכן גם בגיד של שריר המסובב את היד פנימה (לפוזיצית “מה השעה”).

הגורם לפציעה זו (מרפק גולף) הוא ביצוע חוזר וממושך של תנועת כיפוף במרפק, סיבוב יד פנימה (מה השעה) והשאת זרוע לכוון הגוף (סגירת חלון או דלת הזזה). לעתים האבחנה יכולה להיות שונה כמו נזק לרצועה הצידית המדיאלית (פנימית), פציעה שכיחה בקרב זורקים ומטילים. אבחנות שונות נוספות הן פגיעת מעיכה לעצב (העצב האולנרי חשוף יחסית למגע חיצוני), פגיעה תוך מפרקית וכאב מוקרן מהצוואר. על האבחון להיות מדויק כדי להתאים את הטיפול הנכון.

פציעת מרפק גולף פחות שכיחה מהפגיעה בצד החיצוני (טניס) והיא מתרחשת בעיקר אצל שחקני גולף ושחקני טניס המשתמשים רבות בחבטת ה –  Forehand .
הטיפול במקרה שכזה דומה לטיפול במרפק טניס שתואר מעלה.

Olecranon Bursitis .3 – דלקת בבורסה של זיז המרפק

דלקת בבורסה (שק נוזלים) הנמצאת בחלק האחורי של המרפק. הסיבות לפציעה זו הן על רקע חבלה ישירה לאזור, תנועות יישור נמרצות ואף השענות ממושכת על המרפק. כאשר התהליך הופך לדלקתי יופיעו כאבים, אדמומיות, נפיחות ומגבלת תנועה (הנפיחות עלולה להגיע לגודל של כדור טניס ויותר). הטיפול הראשוני יעשה באמצעות קירור של המרפק למשך 10 דקות כל 3 – 4 שעות. כמו כן עיסוי עדין יסייע בפיזור הנוזלים והפחתת הנפיחות. במקרים רבים מתבצעת שאיבת נוזלים אך לא תמיד פתרון זו יומלץ מחשש כי השאיבה תגרום להפרשת יתר של נוזל.

Thrower Elbow. 4 – דלקת בחלק האחורי של המרפק

זיז המרפק (Olecranon) עלול לפגוע ולהתחכך בשקע המתאים לו. זה מתרחש לרוב ביישור חוזר ועצמתי המביאים לתהליך דלקתי המלווה בכאב עז באחורי המרפק. ענפי ספורט הנקשרים לפציעה זו הם: הטלת כידון, זריקת כדור – יד, הנחתת כדור – עף ועוד.

הטיפול במקרה שכזה דומה לזה שניתן במרפק טניס וגולף. כדי להימנע מהיווצרותו של סינדרום זה יש להשתמש בטכניקות תנועתיות שיקטינו את עצמת המפגש בין 2 העצמות ובמקביל לעבור טיפולים במגע ותנועה כמו אוסטיאופתיה, פיזיותרפיה, רפואה סינית ועוד. שימוש בחבישה המונעת יישור יתר בעת הופעת המגבלה והכאב היא פעולה חיונית והכרחית אף היא.

Carpal Tunnel Syndrome .5 – תסמונת התעלה הקרפאלית

אולי אחת התסמונות השכיחות ביותר בשורש כף היד. מדובר בלחץ עצבי על העצב המדיאני העובר תחת מעטפת בצורת תעלה. תעלה צרה זו מוגדרת על ידי מספר עצמות ורצועה חזקה המשלימה את צורת התעלה. יחד עם העצב המדיאני עוברים עוד 9 גידים האחראים לכיפוף שורש כף היד והאצבעות. המבנה הצפוף שנוצר באזור מאפשר יציבות והגנה מחד, אך עם זאת כאשר נדלק המקום, עלול יתרון זה להשתנות ולא לטובה.
הסימנים המופיעים בתסמונת זו ברורים. מאחר ומדובר בלחץ עצבי עלולה להופיע תחושת שריפה, נימול, עקצוץ ואף ירידה תחושתית (בעיקר בכף היד בצד האגודל ובאצבעות הסמוכות לו. בנוסף,  תיתכן הקרנה של כאב לאורך האמה, המרפק והכתף.
אורח החיים המודרני מתאפיין רבות בכזה המערב תרבות רבת ישיבה הכוללת שימוש תדיר במחשב (מקלדת ועכבר) ובטלפון סלולרי. עובדה זו אינה מטיבה עמנו ולא עם מערכת השלד שלנו כאשר שורש כף היד הוא אחד מהמוקדים הרגישים והחשופים ביותר למפגעים.
עוד חשופים לבעיה הם אלו המבצעים פעילות ספורט המייצרת לחץ מכאני של דחיסה או מתיחה ממושכים (כגון מתעמלי קרקע, מכשירים, רוכבי אופניים ועוד). עמם נמצא נשים הרות (בעקבות נפיחות מקומית), פסנתרנים, רצפים, מתקיני פרקטים, ספרים קוסמטיקאיות ועוד.
האבחון האורתופדי כולל בדיקת רגישות ומספר מבחנים (טסטים): Tinel’s Sign (בו מייצרים גירוי יזום של העצב על ידי ניקוש אשר יגרה את המקום ויביא לתחושה המזוהה עם המצב). יחד עם מבחן זה יעשו  Phalen Test ו – Prayer (ליצירת מתח או לחץ עצבי יזום). לצורך אבחון מעמיק יותר ניתן לבצע בדיקת הולכה עצבית (EMG) לאיתור כשל ההולכה העצבית באופן מדויק יותר.
הטיפול בתסמונת זו חייב לאפשר למקום לנוח תחילה כדי להביא לרווח ומעבר עצבי תקין וחלק. לאחר שזה הושג יש לתת תרגילים לשיפור טווחי התנועה המפרקיים של שורש כף היד, האצבעות והצוואר דרך המרפק, חגורת הכתפיים ובית החזה (כולל שכמות). במקביל אם יש צורך ניתן ליטול משכחים או כדורים אנטי דלקתיים מסוג NSAID (כיוון שאי אפשר לתת למקום זה מנוחה מוחלטת יתכן כי קצב ההחלמה יואט).  אחד המאפיינים בטיפול של תסמונת זו  הוא דווקא  מתן הדגש על שיפור התנועתיות עצבית עם דגש למתיחות עדינות של העצב המדיאני לכל מסלולו.

6. נקעים ופריקות של מפרקי האצבעות

אצבעות כף היד הן אולי הרגישות ביותר בגופינו מבחינת חישה, תנועתיות וקואורדינציה. מיקומן בכף היד, יכולת התנועה שלהן וצורתן תורמות רבות לסבל הרב שעלול להתרחש בכל פגיעה בהן. סוגי הפגיעות במפרקים אלו הם רבים (פריקות, מתיחות ונקעים, שברים וקרעים) וההתאוששות עלולה להתארך הרבה מעבר למפרקים נוספים ולעצמות שכנות. מפרק אצבע שנפגע או עצם שנשברה עלול להביא לעוות ומגבלות תנועתיות כרוניות.

הטיפול במקרים אלו יכלול חבישה מיוחדת המאפשרת תנועתיות מחד והגנה מאידך וזאת במקרים של מתיחה או פריקה. במקרים של שבר  נהוג לגבס, להשתמש בסד או במקרים חמורים למסמר. העיקרון המכריע בשברים מסוג זה הוא לשמור על טווח תנועה מלא ככל שניתן (תחילה באופן פסיבי ובהמשך אקטיבי).

De Quervain’s Tenosynovitis .7

דלקת זו  מופיעה במעטפת הסינוביאלית (נוזל הממלא את חלל המפרק) אשר סביב לה מצויים גידים המשמשים אחז לשרירים המניעים את האגודל ולהם מעין שרוול המאגד אותם יחד (הדלקת מתפזרת לרוב גם לשרוול זה). זו אולי הדלקת השכיחה ביותר בצד זה של שורש כף היד והיא נפוצה בעיקר אצל ספורטאים העוסקים בענפי מחבט.
הסימנים הקליניים במקרה זה הם הופעת כאב ונפיחות מקומית שעשויים להתפשט מעלה לאורך הגידים באמה.
האבחון הראשוני שנעשה על ידי איש המקצוע כולל את מבחן פינקלשטיין. עם זאת, מבחן זה אינו נותן תוצאה מדויקת ואם תוצאתו חיובית הדבר אינו מעיד בהכרח שהמטופל סובל מהתסמונת.

מי נוטה לסבול מהבעיה? 

עומס חוזרני הוא מקור להרבה בעיות בגוף. עם זאת, במקרה זה פעולות חוזרות של שורש כף היד כמו גם מתיחות חדות או ממושכות המערבות את האגודל הן הבעיה. מחקרים מראים כי לנשים סיכוי רב יותר לסבול מ – “דה קרוויין” ולא רק הן: גם אלו העוסקים בענפי ספורט עם מחבט, אנשי מחשבים ואף אלו הסובלים מטווחי תנועה ירודים על רקע פציעה, דלקת פרקים, מתח שרירי ועוד.
הטיפול יכלול תרופות לא סטרואידליות (NSAID), מתיחות לגידים ולעצבים (עם דגש לעצב הרדיאלי), תרגילי חיזוק וסבולת לגידים, חבישה  ואם יש צורך, סד מנוחה.

Colles Fracture .8

שבר בקצה הרחוק של עצם החישור (רדיוס) המהווה את עיקר האמה (המורכבת מעצמות הרדיוס והאולנה). הסיבה השכיחה ביותר לשבר זה היא נפילה על זרוע המושטת לפנים. במרבית המקרים ניתן להבחין בה כתוצאה משינוי ויזואלי של צורת העצם, מה שעוזר לעתים לאבחון הראשוני.

הטיפול במקרה זה הוא גיבוס של השבר מכף היד, דרך האמה ועד המרפק וזאת לתקופה של 4 שבועות לערך. לאחר הסרת הגבס יהיה צורך בהתאמת טיפול פזיותרפי מותאם אישית שיכלול תנועות פסיביות להגברת טווח התנועה ומתן תרגילים אקטיביים כדי להניע את המפרק ולחזק את השרירים. טיפולים באמבטיית מערבולת, חימום, קירור, קנזיו – טייפינג, “טריגר פויינטס” ועוד, יאיצו משמעותית את תהליך הטיפול.

Scaphoid  Fracture .9

מדובר בעצם המכונה “עצם הסירה” (בשל צורתה) שהיא אחת מבין 8 עצמות המרכיבות את שורש כף היד. עצם זו יוצרת מפרק עם 4 עצמות סמוכות ועם עצם החישור (רדיוס) שהיא חלק מעצמות האמה. הסיבה השכיחה לשבר בעצם זו היא נפילה על כף היד ולפעמים מכה ישירה על שורש כף היד. איחוי עצם זו עלול להמשך זמן רב ולעתים אף שלא תם ונשלם. ההשערה הרווחת לכך נשענת על תאוריה אנטומית הקובעת כי אספקת הדם למרכז העצם נמוכה ביחס לאספקה לחלקים שבצידה.

המאפיין העיקרי בשבר סוג זה הוא הכאב העז והממוקד בבסיס האגודל באזור המכונה “Snuff Box” (שקע ההרחה). כמו כן יופיע קושי בהפעלת כף היד והאצבעות. האבחון יעשה במקרים רבים לא רק על ידי רנטגן אלא על ידי CT  או MRI.

הטיפול יכלול גיבוס של שורש כף היד ומפרקי האצבעות תוך שמירה על מנח ספציפי של האגודל. כאשר האיחוי אינו מתקדם יש לשקול התערבות ניתוחית. השיקום התנועתי כולל הנעה, חיזוק, מתיחות, טיפולים ידניים ועוד.

לסיכום

אחד היתרונות שלנו, בני האדם, הוא יכולותינו לאחוז, להרכיב, לבחון וליצור. לגפיים העליונות שלנו תכונות ייחודיות ומורכבות וכאשר אחד מהמרכיבים התנועתיים או התחושתיים שלנו נפגע תהיה לנו בעיה להמשיך ולתפקד. אצל אבותינו זה היה עניין של הישרדות.

כאשר חלה פגיעה כזו או אחרת במפרק המרפק או בשורש כף היד והאצבעות יש לפעול במידי כדי לתקנה ולהחזיר את תנועת המפרק לקדמותה. לחיזוק ושיפור התנועתיות דרגות קושי רבות ויש לעשותם בהדרגה ואם אפשר אז עם איש מקצוע המתמחה בשיקום תנועתי זה או אחר. מלבד מקרים חמורים המחייבים קיבוע, תמיכה ואף ניתוח, יש להתחיל בשיפור של התנועה לכל הכיוונים באופן נפרד ופרטני ואט אט לשלב תנועות מורכבות יותר כמו לחיצת יד, הברגה, אכילה ועוד. שיקום המפרק או הרקמה הפגועה תחייב הגברה של עצימויות ודרגות קושי (עבודה עם משטחים בלתי יציבים, עבודה כנגד התנגדות). שיקום זה יכלול גם תנועתיות של מערכת העצבים (עצב אולנרי, רדיאלי, מדיאני) ושמירה על תנועתיות צווארית חלקה. יש לזכור כי ההתייחסות, כאשר מדובר בפגיעה מפרקית, היא לכל הגפה העליונה, מצוואר ועד קצות האצבעות.